Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 17 kwietnia 2012 r., na szybowcu LAK-17BT, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „ Błędy proceduralne - H4” .

2. Opis okoliczności wypadku:

Na lotnisku Olsztyn-Dajtki (EPOD) pilot szybowcowy wystartował na holu za samolotem celem wykonania przelotu po wieloboku 600 km. Start oraz wznoszenie przebiegło prawidłowo. Po starcie zespół wznosił się po szerokim lewym kręgu. Na wysokości 390-400 m pilot szybowca zgłosił drogą radiową holującemu wyczepienie. Wyczepienie nastąpiło o godzinie 10:52 po północnej stronie lotniska w rejonie hangarów. Po wyczepieniu pilot wykonał krążenie pomiędzy hangarami, a następnie odleciał z kursem wschodnim po kręgu z południowej strony drogi startowej. Na tej pozycji wysokość lotu wynosiła około 150 m. Lot wykonywany był blisko drogi startowej, co w konsekwencji wymusiło wykonanie zakrętu ze znacznym przechyleniem o 180° w kierunku lotniska. Po przekroczeniu granicy pola wzlotów zauważono mało widoczne wahania toru lotu.

Pilot zmienił kierunek lotu o około 20° w lewo z przechyleniem do 20°, następnie bardzo płynnie wykonał manewr zmniejszenia prędkości postępowej, wykonany z naborem wysokości około 20 m. Nastąpiło kolejne przechylenie w prawo o kąt 20-30° z przechyleniem nieprzekraczającym 30°. Po tym manewrze pilot wykonał płynnie, ale zdecydowanie zakręt ze znacznym przechyleniem w lewo. Szybowiec po wykonaniu zakrętu około 150° wykonał ześlizg na lewe skrzydło, po czym gwałtownie opuścił nos wchodząc w lewy szybki korkociąg. Szybowiec wykonał około dwóch zwojów korkociągu i w pionowej konfiguracji wpadł do wysokopiennego lasu będącego na podejściu, zderzając się z ziemią, w odległości 405 m od ogrodzenia lotniska. W wyniku zdarzenia szybowiec uległ całkowitemu zniszczeniu a jego pilot poniósł śmierć na miejscu.

Pilot, lat 47, posiadał ważną licencję pilota szybowcowego. Ogólny nalot na szybowcach 498 godzin i 25 minut, w tym długości przelotów (wyczyn sportowy) 15078 km. Nalot na szybowcu LAK-17BT: 32 loty w czasie 122 godziny i 42 minuty.

Prognoza pogody dla rejonu miejscowości Olsztyn-Dajtki (lotnisko EPOD) była następująca:

Rejon znajdował się pod wpływem rozległego niżu znad zatoki fińskiej, wpływającego na pogodę w północno-wschodniej Polsce.

- wiatr przyziemny - 270', 12 kt.;

- wiatr górny do wysokości - 1000 ft, 280° 20 kt.;

- widzialność powyżej 10 km;

- zjawiska pogody nie występowały;

- chmury 3/8-4/8 Cu powyżej 1000 m;

- temperatura powietrza 8,50° C wzrastała;

- ciśnienie odniesione do poziomu morza 1016,8-1017,6 hPa.;

- turbulencja wg oceny: bardzo słaba.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczynami wypadku były:

- przeciągnięcie szybowca w fazie podejścia do lądowania podczas wykonywania zakrętu o 180°;

- wykonywanie podejścia do lądowania z pełnymi zbiornikami balastowymi, wypuszczonym niepracującym zespołem napędowym i wypuszczonym podwoziem, co spowodowało znaczące pogorszenie charakterystyk aerodynamicznych szybowca (wzrost oporów i zmniejszenie doskonałości) oraz prędkości przeciągnięcia.

Okolicznością sprzyjającą zaistnieniu wypadku lotniczego była znaczna wysokość drzew na kierunku podejścia do lądowania.

4. Zalecenia PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

Aeroklub Polski:

4.1. Z okolicznościami zdarzenia szybowca zapoznać wszystkich pilotów szybowcowych Aeroklubu Polskiego. Zwrócić szczególną uwagę na zasady wypuszczania silnika dolotowego.

Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego:

4.2. Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych ponawia zalecenie w zakresie bezpieczeństwa zawarte w zdarzeniu nr 177/07 motoszybowca SZD-45A „Ogar”, które miało miejsce 19 maja 2007 roku na lotnisku Olsztyn-Dajtki (EPOD), że „wskazane jest dokonanie przecinki drzew na obu kierunkach podejścia zgodnie z obowiązującymi przepisami”.

5. Zalecenia profilaktyczne Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego:

Zarządzający lotniskiem:

Dokona analizy wysokości drzew na podejściu do lądowania pod kątem przebicia płaszczyzny podejścia

i, w przypadku wystąpienia takich obiektów, złoży wniosek do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego o wydanie decyzji o usunięciu naturalnych przeszkód lotniczych.