Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Poważny incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 18 sierpnia 2012 r., na samolocie Jak-12M, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik organizacyjny”
w grupie przyczynowej: „ Obsługa techniczna - O10” .

2. Opis okoliczności poważnego incydentu lotniczego:

Podczas wykonywania lotu holującego, po starcie w trakcie próby wykonania pierwszego zakrętu w prawo, pilot stwierdził brak reakcji samolotu na wychylenie drążka sterowego w prawo. Pilot wykonał sprawdzenie sterowności samolotu: działanie steru wysokości było poprawne oraz możliwe było wykonanie skrętu w lewo. Na pozycji „z wiatrem”, pilot podał drogą radiową komendę na wyczepienie szybowca oraz podjął decyzję o lądowaniu z częściową sterownością poprzeczną samolotu. Lądowanie samolotu oraz szybowca odbyło się bezpiecznie na lotnisku. Na bezpieczne wykonanie manewru lądowania miały wpływ sprzyjające warunki atmosferyczne: słaby, czołowy wiatr do lądowania. Był to czwarty lot tego samolotu w tym dniu.

Przyczyną nieprawidłowego działania sterowania lotkami było pęknięcie sześciu z siedmiu pokrętek i częściowe rozplecenie linki układu sterowania lotkami, która z tego powodu uległa wydłużeniu. Linka uległa zniszczeniu na rolce zmieniającej kierunek jej biegu, usytuowanej przy wyjściu linki z lewej strony kadłuba przy dolnym węźle zastrzału skrzydłowego. Analiza dotychczasowego użytkowania samolotu doprowadziła do wniosku, iż przyczyną uszkodzenia linki jest jej zmęczeniowe zużycie eksploatacyjne. W/w pęknięcie umiejscowione było pod przykadłubową osłoną zastrzału lewego skrzydła i możliwe było jego stwierdzenie tylko po zdjęciu osłony. Zamocowanie rolki i sama rolka wykazywały prawidłowe działanie (wychylenia na strzemiączku i obroty rolki bez zakłóceń).

Pilot lat 22, posiadał ważną licencja PPL(A), nalot ogólny 310 godz., w tym na samolocie Jak-12M około 70 godzin lotu.

3. Przyczyna poważnego incydentu lotniczego:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, przyjęła ustalenia podmiotu badającego zdarzenie, że przyczyną poważnego incydentu lotniczego był niewłaściwie wykonany przegląd rolek sterowania w ramach przeglądu 100-godzinnego, objętego Poświadczeniem Obsługi CRS Nr 93/2012.

4. Zalecenia PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego

4.1. Dla ULC: rozważyć możliwość wprowadzenia ograniczenia eksploatacji linek układu sterowania w samolotach kategorii specjalnej Jak-12A, Jak-12M i PZL-101A Gawron na racjonalnym poziomie cykli lotu, godzin lotu lub czasu stosowania, wynikającym z wieloletniego doświadczenia. Proponowany termin realizacji: do końca 2012 r.

4.2. Dla ULC: rozważyć, ze względu na rosnące zużycie eksploatacyjne, zasadność wprowadzenia i zakres dodatkowych przeglądów technicznych samolotów kategorii specjalnej Jak-12A, Jak-12M i PZL-101A Gawron po każdym sezonie lotnym. Proponowany termin realizacji: do końca 2012 r.

5. Zalecenia profilaktyczne Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego:

Właściciele, użytkownicy samolotów Jak-12A, Jak-12M i PZL-101A Gawron

5.1. Departament Techniki Lotniczej Urzędu Lotnictwa Cywilnego w porozumieniu z wybranymi certyfikowanymi organizacjami obsługującymi i naprawiającymi samoloty: Jak-12A, Jak-12M i PZL-101A Gawron (Aerokluby, firma Aeroplan s.c. z Wrocławia oraz „Aero-Kros” z Krosna) - przeprowadzi analizę dotychczasowego zakresu czynności przeglądów okresowych, wskazanych w Instrukcji Obsługi Technicznej samolotu oraz zakresu czynności obsługowych stosowanych w procedurach tych organizacji. Analiza będzie miała na celu sprawdzenie czy obecnie stosowany zakres czynności obsługowych (wg IOT, POT i procedur organizacji) jest wystarczający i pozwala na bezpieczną eksploatację samolotów.

5.2. W celu zebrania danych do analizy przeprowadzone zostaną na kilku egzemplarzach samolotów inspekcje z udziałem Inspektorów ULC, obejmujące między innymi ocenę stanu technicznego układów linkowych sterowania na okoliczność występowania: nieprawidłowego zamocowania, zużycia, blokowania się, rozwarstwienia, korozji linek oraz rolek itp. niezgodności.

5.3. Po zakończeniu inspekcji samolotów oraz przeanalizowaniu wyników w uzgodnieniu z organizacjami zewnętrznymi (Użytkownicy, podmioty obsługujące i naprawiające), podjęte zostaną przez Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego działania korygujące mające na celu wprowadzenie ewentualnych, dodatkowych ograniczeń eksploatacyjnych, lub zweryfikowanie procedur i czynności obsługowych stosowanych do oceny stanu technicznego linkowych układów sterowań.

5.4. Ze względu na konieczność prowadzenia powyższych prac w porozumieniu z organizacjami zewnętrznymi termin wdrożenia zaleceń wg pkt. 5 do końca I półrocza 2013 r.