Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 21 lipca 2010 r., na szybowcu SZD-9bis 1E Bocian, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „Błąd proceduralne - H4”.

2. Opis okoliczności wypadku:

W godzinach rannych, pilot szybowcowy z uprawnieniami instruktora zamierzał przebazować szybowiec „Bocian” z lądowiska górnego na lądowisko dolne, wykorzystując start metodą grawitacyjną z utwardzonej ścieżki startowej na zboczu górskim. Pilot przeprowadził przegląd przedlotowy szybowca i stwierdził, że szybowiec nadaje się do lotu. Warunki meteorologiczne ocenił na podstawie obserwacji rękawa zawieszonego na hangarze, który, według jego oświadczenia, wykazywał wiatr południowy z lekkim odchyleniem w kierunku wschodnim o prędkości 3-4 m/s. Po przygotowaniu szybowca do startu na przednim fotelu zajął miejsce pasażer, miejsce na tylnym fotelu zajął pilot. Po podniesieniu skrzydła, piloci z grupy wypuszczającej rozpoczęli wypychanie szybowca. Początkowo szybowiec rozpędzał się wzdłuż utwardzonej ścieżki, ale po ok. 30-40 m rozbiegu prawe skrzydło opadło na ziemię, mimo przeciwdziałania temu przez pilota poprzez wychylenie drążka sterowego w lewo. Takie zachowanie szybowca świadczyło o zbyt małej prędkości szybowca względem napływających strug powietrza, co powodowało małą skuteczność sterów, w szczególności lotek. Brak efektywności sterowania dotyczył także steru kierunku i szybowiec zaczął tracić kierunek w prawo. Po dalszych ok. 15 m wytoczył się poza utwardzoną ścieżkę startową i wtoczył się na nawierzchnię trawiastą prawego pobocza. W tym miejscu należy dodać, iż pobocze ścieżki było porośnięte wysoką i wysuszoną trawą, co miało istotny wpływ na wyhamowanie końcówki prawego skrzydła. Pilot spodziewał się, że mimo wszystko, szybowiec wyhamuje prędkość i zatrzyma się na wywłaszczeniu zbocza przy końcu utwardzonej ścieżki startowej. Niestety, prędkość była tak duża, że szybowiec po zaczepieniu prawym skrzydłem o wysoką trawę pobocza wykonał obrót w prawo o ok. 90° i przesunął się trawersem w dół zbocza o ok. 8 metrów. Przesuwanie się bokiem po zboczu było główną przyczyną poważnych uszkodzeń kadłuba, przedstawionych w albumie ilustracji. Szybowiec zatrzymał się w odległości 120 metrów od miejsca startu. Pilot i pasażer opuścili kabinę samodzielnie i bez obrażeń.

Dowódca statku powietrznego, lat 49, posiadał ważną licencja pilota szybowcowego z wpisem uprawnień instruktora FI 1. Nalot ogólny na szybowcach 1164 godziny w tym 4123 lądowań, nalot całkowity na szybowcu „Bocian”, na którym zaistniało zdarzenie 141 godzin w tym 1145 lądowań.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczynami wypadku lotniczego były:

- próba wykonania startu grawitacyjnego przy prawie bezwietrznej pogodzie,

- utrata równowagi poprzecznej w początkowej fazie rozbiegu, wytoczenie się szybowca poza utwardzoną ścieżkę startową i zaczepienie końcówką prawego skrzydła o wysoką trawę.

Okolicznością sprzyjającą zaistnieniu wypadku lotniczego była niewykoszona nawierzchnia trawiasta na poboczach utwardzonej ścieżki startowej.

4. Zalecenia PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

PKBWL nie zaproponowała zaleceń.