Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 21 sierpnia 2011 r., na motolotni, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „Błędy proceduralne - H4”.

2. Opis okoliczności wypadku:

W dniu 21 sierpnia 2011 roku około godziny 7:00 na „inne miejsce przystosowane do startów i lądowań statków powietrznych” przybyli pilot motolotni z pasażerem, kandydatem na ucznia-pilota, w celu wykonania lotów na motolotni, która była własnością pilota. Według zeznań kandydata na ucznia-pilota, celem lotów miało być „dalsze szkolenie”, bowiem już wcześniej wykonywali wspólnie loty zapoznawcze. Po przeglądzie przedlotowym, pilot i pasażer zajęli miejsca w motolotni (pasażer na tylnym fotelu). Celem pierwszych lotów po kręgu było zapoznanie pasażera z właściwościami pilotażowymi motolotni. Pasażer, który był kandydatem na ucznia-pilota, planował w niedalekiej przyszłości przystąpić do nauki pilotażu na tej motolotni, lecz dopiero po jej przystosowaniu do szkolenia. Podczas kilku lotów po kręgu (według zeznań pasażera: 3-4 loty), które trwały około 15 minut, pasażer za zgodą i pod kontrolą pilota trzymał sterownicę, w celu zapoznania się z właściwościami pilotażowymi motolotni. Po wykonaniu ostatniego kręgu i lądowaniu, zapoznał się również z techniką kołowania. Pilot zachęcony dobrą pogodą zaproponował pasażerowi przelot do Bornego Sulinowa (ok. 100 km), gdzie odbywał się zlot pojazdów militarnych. Przed wylotem zabrali ze sobą na pokład motolotni dodatkowe paliwo (kanister 10 litrów). Następnie, wspólnie wykonali przegląd przedlotowy, po czym zajęli miejsca w motolotni (pasażer na tylnym fotelu). Start nastąpił około godz. 8:30. Pilot zaplanował międzylądowanie na „innym miejscu przystosowanym do startów i lądowań statków powietrznych” (oddalone o około 90 km), celem uzupełnienia zapasu paliwa oraz zademonstrowania pasażerowi lądowania na „lepszym pasie”. Po wylądowaniu, pilot zapytał pasażera czy chce „spróbować jak tam” w Bagiczu, lecz ten odmówił, tłumacząc się zmęczeniem i dość wyczerpującym lotem, ze względu na występujące turbulencje powietrza. Zatankowali więc zabrane w kanistrze paliwo, po czym kontynuowali dalszy lot na „inne miejsce przystosowane do startów i lądowań statków powietrznych” Borne Sulinowo, gdzie wylądowali przed godz. 12.00 (LMT). Po przylocie do Bornego Sulinowa obydwaj mężczyźni udali się na pobliską stację benzynową, gdzie zakupili paliwo. Po powrocie ze stacji benzynowej przez chwilę rozmawiali przy hangarze z obecnymi tam osobami, a następnie udali się do motolotni i zatankowali przyniesione w kanistrze paliwo. Krótko przed godziną 13:00, pilot wraz z pasażerem, który zajmował miejsce na tylnym fotelu wystartowali z Bornego Sulinowa z zamiarem wykonania lotu powrotnego bezpośrednio do Bagicza (około 90 km). Po około 25 minutach lotu na wysokości ok. 300 m AGL napotkali silne turbulencje powietrza, które bardzo utrudniały pilotowanie motolotni. Przez około 20 minut pilot bezskutecznie podejmował próby wyjścia ze strefy turbulencji, szukając „spokojniejszego powietrza” poprzez zmianę kursu i wysokości lotu, ale silne podmuchy powietrza oddziaływały na skrzydło motolotni, stwarzając coraz większe utrudnienia w sterowaniu. Według relacji świadków, w rejonie miejscowości Wicewo (po przeleceniu ok. 45 km), pilot „na ujętym gazie” początkowo wykonywał obszerne kręgi w lewą stronę obniżając wysokość lotu. Na wysokości około 40 m, w momencie wykonywania zakrętu w prawo, motolotnia gwałtownie pochyliła się do przodu. Pilot utracił kontrolę nad motolotnią, która zaczęła wchodzić w spiralę i około godziny 13:20 zderzyła się z ziemią na granicy pola uprawnego i lasu. W wyniku wypadku pilot poniósł śmierć na miejscu, pasażer doznał poważnych obrażeń ciała, a motolotnia uległa zniszczeniu.

Zespół badawczy Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych, zwanej dalej „PKBWL”, podczas badania ustalił:

a) Pilot posiadał odpowiednie, ważne uprawnienia do wykonania lotu;

b) Pozwolenie na wykonywanie lotów motolotni było ważne w dniu zaistnienia wypadku;

c) Stwierdzono brak następujących dokumentów warunkujących bezpieczne użytkowanie motolotni: aktualnej Instrukcji użytkowania w locie i obsługi technicznej motolotni, Instrukcji obsługi technicznej silnika, Instrukcji obsługi skrzydła i Instrukcji obsługi śmigła;

d) Ubezpieczenie OC motolotni było ważne w dniu zaistnienia wypadku;

e) Oszacowany ciężar startowy motolotni mieścił się w granicach dopuszczalnych;

f) Podczas szczegółowych oględzin skrzydła i wózka motolotni nie stwierdzono wad konstrukcyjnych i uszkodzeń, mogących mieć wpływ na zaistnienie zdarzenia;

g) Odstępstwa od wymaganego normą składu frakcyjnego paliwa nie miały wpływu na działanie silnika w chwili wypadku;

h) Silnik motolotni nie pracował w momencie zderzenia z ziemią. Prawdopodobną przyczyną jego zatrzymania mogło być:

- zanieczyszczenie filtra paliwa wodą i spadek ciśnienia paliwa,

- zablokowanie przepływu paliwa ciałem stałym znajdującym się w zbiorniku, odsłonięcie króćca paliwowego w zbiorniku i zapowietrzenie instalacji paliwowej,

- zatrzymanie pompy paliwowej na skutek przerwania dopływu prądu na luźnym połączeniu konektorowym.

Pilot motolotni, mężczyzna lat 52, posiadał następujące formalne kwalifikacje lotnicze:

- świadectwo kwalifikacji pilota motolotni PHGP, wydane 11.02.2011 r., z terminem ważności do 11.02.2016 r.,

- uprawnienie lotnicze PDI - do wykonywania przeglądu przedlotowego statku powietrznego bez prawa wykonywania napraw i regulacji, z terminem ważności do 11.02.2016 r.,

- uprawnienie lotnicze CP - do lotów z pasażerem, z terminem ważności do 11.02.2016 r.

Według Dziennika lotów motolotniarza do dnia 09.05.2011 r. uzyskał nalot na motolotniach 289 godz. 56 min. (w tym 33 godz. 26 min. na dwusterze). Brak danych o nalocie w okresie po dniu 10.05.2011 r.

W 2009 roku odbył szkolenie teoretyczne i praktyczne do uprawnień instruktora motolotniowego (INS do PHGP), które ukończył z wynikiem pozytywnym.

W dniu 12.05.2011 r. zdał egzamin praktyczny na uprawnienie instruktora motolotniowego, a upoważnieniem Prezesa ULC z dnia 12.08.2011 r. został upoważniony do odbycia w ośrodku szkolenia lotniczego, nadzorowanej praktyki lotniczej w zakresie uprawnienia - instruktora motolotniowego.

Warunki atmosferyczne w dniu zaistnienia wypadku.

Rejon wypadku znajdował się w zasięgu wyżu, którego centrum z ciśnieniem 1024 hPa znad Małopolski powoli przemieszczało się w kierunku wschodnim. Widzialność ponad 10 km, temperatura powietrza około 20°C, wiatr południowo-zachodni o prędkości 7÷8 m/s, z występującym silnymi porywami, ciśnienie QNH w Świdwinie powyżej średniego 1020,2 hPa, z powolną tendencją spadkową, wilgotność względna około 50%. Występowała turbulencja nieba bezchmurnego (CAT - Clear Air Turbulence) podczas której pionowe ruchy powietrza oszacowano na ÷ 3 m/s. Warunki pogodowe miały wpływ na zaistnienie wypadku.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

PKBWL ustaliła, że przyczynami wypadku lotniczego były:

- wykonywanie lotu w warunkach występowania skumulowanych turbulencji nieba bezchmurnego (CAT - Clear Air Turbulence) oraz silnej turbulencji dynamicznej,

- zbyt późno podjęta decyzja o wykonaniu lądowania zapobiegawczego w terenie przygodnym.

Okolicznościami sprzyjającymi zaistnieniu wypadku lotniczego były:

- brak wnikliwej analizy warunków pogodowych pod kątem występowania turbulencji powietrza przed startem i nieprawidłowa ich bieżąca ocena podczas lotu,

- zmęczenie pilota spowodowane długotrwałym pilotowaniem motolotni w warunkach silnej turbulencji powietrza.

Nie wyklucza się, że wyłączenie silnika miało wpływ na przebieg zdarzenia.

4. Zalecenia PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

PKBWL nie zaproponowała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.

5. Działania profilaktyczne Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego:

Podmioty zajmującym się obsługą i dopuszczaniem do lotów motolotni:

Przypomina się o konieczności wykonywania przeglądów i dopuszczeń do lotów motolotni zgodnie z wymaganiami załącznika nr 3 Motolotnie do rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 25 kwietnia 2005 r. w sprawie wyłączenia zastosowania niektórych przepisów ustawy - Prawo lotnicze do niektórych rodzajów statków powietrznych oraz określenia warunków i wymagań dotyczących używania tych statków. (Dz. U. Nr 107, poz. 904, z późn. zm.).

Zaleca się przyjęcie metodyki postępowania (procedury), eliminującej sytuacje, umożliwiające przedłużanie ważności pozwolenia na wykonywanie lotów, po niestarannie wykonanych przeglądach, naprawach lub brakach w dokumentacji, jakie zostały stwierdzone w trakcie prowadzonych przez PKBWL badań zdarzeń lotniczych.

W ramach planowanych kontroli okresowych prowadzonych przez Departament Techniki Lotniczej Urzędu Lotnictwa Cywilnego zostanie sprawdzony sposób realizacji powyższego zalecenia.