Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 9 lipca 2011 r., na szybowcu SZD-9bis Bocian 1E, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik organizacyjny”
w grupie przyczynowej: „System szkolenia - O2”.

2. Opis wypadku lotniczego:

Na lotnisku aeroklubu regionalnego odbywały się loty szybowcowe przy użyciu startu za samolotem. Przygotowania do zorganizowania lotów rozpoczęły się ok. godziny 14-tej. Pierwszy start za samolotem holującym Jak-12M w tym dniu nastąpił o godzinie 15:01. O godz. 15:59 instruktor-pilot wykonał z uczniem-pilotem lot sprawdzający po przerwie w lotach i dopuścił ucznia-pilot do wykonywania lotów samodzielnych. Następnie uczeń-pilot wykonał poprawnie dwa loty samodzielne. Start do trzeciego samodzielnego lotu na ćwiczenie AII/8 rozpoczął się o godzinie 16:32. Przebieg lotu do rozpoczęcia pierwszego zakrętu był prawidłowy. Podczas wykonywania pierwszego zakrętu zespół samolot-szybowiec na wysokości ok. 130 m wleciał w noszenie termiczne i szybowiec znalazł się powyżej samolotu. Zespół zaczął się zniżać. Uczeń-pilot nie mogąc w inny sposób zmniejszyć przewyższenia nad samolotem otworzył hamulce aerodynamiczne. Zespół w konfiguracji, samolot w nurkowaniu a szybowiec na dużym kącie natarcia, nadal zbliżał się do ziemi. Pilot samolotu holującego wyczepił linę holowniczą i po wyrównaniu lotu odleciał w prawo w kierunku lotniska. Szybowiec po krótkotrwałym locie na dużych kątach natarcia wpadł w korkociąg w prawo i po wykonaniu ok. dwóch zwitek zderzył się z ziemią. Podczas zdarzenia instruktor kierujący lotami podawał uczniowi polecenia przez radio dotyczące właściwego postępowania. Część korespondencji była nieczytelna dla ucznia-pilota z powodu jednoczesnego nadawania przez radiostację z samolotu holującego.

Uczeń-pilot doznał poważnych obrażeń a szybowiec został zniszczony. Uczeń-pilot, lat 18, był w trakcie podstawowego szkolenia szybowcowego przy użyciu startu za samolotem holującym. Teoretyczny Kurs Szybowcowy uczeń-pilot ukończył w dniu 27 maja 2011 r. Nalot ogólny 39 lotów w łącznym czasie 6 godz. i 30 min. W tym 5 lotów w czasie 43 min. samodzielnie. Wszystkie loty wykonane na szybowcach typu SZD-9bis Bocian I E.

Warunki meteorologiczne w czasie zaistnienia zdarzenia lotniczego:

Rejon lotniska znajdował się pod wpływem słabego klina wyżowego znad południowej Europy, podstawa chmur ok. 1300 m, widzialność powyżej 10 km, wiatr z kierunku 290° o prędkości ok. 3 m/s, temperatura ok. 27° C, silne nasłonecznienie, brak niebezpiecznych zjawisk.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczyną wypadku było:

- nieopanowanie szybowca przez ucznia-pilota po wleceniu zespołu w podmuch termiczny;

- dopuszczenie do wpadnięcia szybowca w korkociąg i niewyprowadzenia z niego po wyczepieniu liny przez pilota samolotu holującego na niskiej wysokości, podczas niebezpiecznego zniżania się zespołu.

Okolicznością sprzyjającą zaistnieniu wypadku było zorganizowanie samodzielnych lotów ucznia-pilota w warunkach występowania podmuchów termicznych.

4. Zalecenia PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

PKBWL nie zaproponowała zaleceń.

5. Zalecenia Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego:

Dyrektor aeroklubu regionalnego

5.1. Dokonać przeglądu procedur w zakresie stałego monitorowania sytuacji pod kątem zagrożeń bezpieczeństwa, organizowania procesu szkolenia praktycznego, podejmowania decyzji o wykonywaniu lotów na podstawie analizy warunków meteorologicznych i terenowych, przewidywanej sytuacji ruchu lotniczego oraz możliwości osób szkolących i szkolonych.

5.2. Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego zaakceptował przygotowany przez aeroklub regionalny-organizatora szkolenia program naprawczy w celu wznowienia działalności lotniczej na szybowcach, polegający na:

- Przeprowadzeniu zajęć teoretyczno-metodycznych z instruktorami szybowcowymi i pilotami holującymi z zakresu postępowania w sytuacjach niebezpiecznych podczas lotu holowanego za samolotem - zadanie A/II-3 program szkolenia szybowcowego Aeroklubu Polskiego.

- Przeprowadzeniu zajęć teoretyczno-metodycznych z instruktorami szybowcowymi z zakresu wykonywania lotów szkolnych z uczniami wg zadania A/II-4 (postępowanie w sytuacjach niebezpiecznych) oraz A/II-5 (wyprowadzenie szybowca z korkociągu) - programu szkolenia szybowcowego Aeroklubu Polskiego.

- Zajęcia wyżej wymienione rozszerzono o informacje o zdarzeniach podobnych, które miały miejsce w ostatnich latach w różnych aeroklubach.

- Omówieniu odpowiedzialności instruktorów: szkolących, egzaminujących i nadzorujących podczas realizacji szkoleń.

- Przeprowadzeniu szkolenia standaryzacyjnego dla instruktorów szybowcowych w pełnym zakresie oferowanych szkoleń szybowcowych, zawartych w programie szkolenia szybowcowego oraz procedur opisanych w Instrukcji Szkolenia.

- Wznowieniu lotów uczniów-pilotów poprzedzono szkoleniem teoretycznym z zakresu postępowania w sytuacjach niebezpiecznych podczas lotu holowanego za samolotem, wyprowadzenie szybowca z korkociągu oraz minimum jednym lotem kontrolnym (A/II-7), ale nie mniej niż przewiduje A.3.7 - kontrola wyników szkolenia i wznowienie po przerwie w lotach przed lotami samodzielnymi, zgodnie z Programem Szkolenia Szybowcowego Aeroklubu Polskiego.

Zajęcia ujęte w programie naprawczym zostały zrealizowane do 30 lipca 2011 r.