Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 23 lipca 2010 r., na samolocie ultralekkim Zenair Zodiak CH 601UL, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „Błąd proceduralne - H4”
oraz do kategorii: „Czynnik organizacyjny”
w grupie przyczynowej: „Obsługa techniczna - O10”.

2. Opis okoliczności wypadku:

Po zakończeniu trwających kilka dni prac technicznych wykonywanych na ultralekkim samolocie, w dniu 23 lipca 2010 r. o godzinie 18:48 właściciel samolotu, instruktor pilot samolotów ultralekkich z podróżnym wystartował z lotniska Radawiec w celu wykonania lotu do strefy. Po wydłużonym rozbiegu samolot oderwał się od ziemi i przeszedł na wznoszenie. Następnie lot odbywał się po kręgu nadlotniskowym. Na pozycji z wiatrem załoga zgłosiła kierującemu lotami chęć lotu do strefy, znajdującej się w kierunku północno-zachodnim od lotniska. Załoga otrzymała zgodę od kierującego lotami. Po minięciu pozycji z wiatrem samolot znajdował się na ocenianej przez świadków wysokości 100-150 m. Następnie, według świadków dźwięk silnika samolotu nagle przestał być słyszany. Po krótkim locie po prostej, podczas próby wykonania zakrętu w kierunku lotniska, samolot wszedł w korkociąg lub ześlizg po skrzydle, a następnie przeszedł w bardzo strome nurkowanie i w takim położeniu zderzył się z ziemią. W wyniku zderzenia wystąpił pożar. Załoga samolotu poniosła śmierć na miejscu.

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, podczas badania zdarzenia ustaliła następujące fakty:

- Dowódca statku powietrznego posiadał niezbędne kwalifikacje formalne i uprawnienia do wykonania lotu zakończonego wypadkiem;

- Dokumentacji statku powietrznego nie udało się odtworzyć, gdyż prawdopodobnie jedyny dokument - książka samolotu ultralekkiego uległa spaleniu podczas wypadku;

- Historii i jakości obsługi samolotu nie można było określić na podstawie dokumentacji. Prawdopodobny przebieg obsług określono na podstawie zeznań świadków. Stwierdzono niewłaściwą jakość obsługi samolotu;

- Samolot do lotu zakończonego wypadkiem wystartował z usterkami technicznymi w wyniku wykonania nieprawidłowej obsługi;

- Dopuszczalna masa całkowita samolotu bez uwzględnienia paliwa była przekroczona o 45 kg, a przy uwzględnieniu masy paliwa prawdopodobnie nawet o ok. 76 kg;

- Kwalifikacje instruktora jako osoby obsługującej samolot ultralekki były niewystarczające;

- W Instrukcji Użytkowania w Locie i Obsługi samolotu ZODIAC CH 601 UL, OK-NUA12 nie ma żadnych informacji dotyczących obsługi płatowca i silnika;

- Inspektor LAA ĆR w dniu 16 maja 2010 r. przeprowadził oględziny samolotu. W dniu 25 maja 2010 r. inspektor sporządził protokół, w którym umieścił następujące zdanie: „Z wykonanych napraw wykonać dokumentację fotograficzną i przesłać technikowi”. W dniu 8 czerwca 2010 r. inspektor LAA na podstawie przysłanej przez instruktora, właściciela samolotu dokumentacji fotograficznej przedłużył ważność przeglądu technicznego do 17 lipca 2010 r.;

- W dniu zaistnienia wypadku samolot Zenair Zodiak 601 Ul, OK-NUA12 nie posiadał ważnego świadectwa technicznego (Technicky Prukaz);

- Lot zakończony wypadkiem był pierwszym lotem po przeprowadzeniu prac technicznych o znacznym zakresie na tym samolocie;

- Podczas wykonywania prac obsługowych na elementy współpracujące sprzęgła odśrodkowego została naniesiona warstwa środka smarującego;

- Podczas prac obsługowych wykonywanych przed wypadkiem dźwignia napędu steru wysokości została dwukrotnie świadomie wygięta o kąt ok. 90°.

Dowódca statku powietrznego, instruktor pilot, właściciel samolotu, lat 51, posiadał świadectwo kwalifikacji pilota samolotu ultralekkiego (Pilotni prukaz) wydane przez LAA ĆR, ważne do 23.08.2010 r. Nalot ogólny na ultralekkich samolotach ok. 418 godz. w tym jako instruktor ok. 200 godz. Posiadał uprawnienia do wykonywania lotów na następujących typach samolotów ultralekkich: TL-32 Typhoon, CH-601 Zodiac, EV-97 Eurostar, DV-1 Skylark i TL132 Kondor. Posiadał także licencję pilota szybowcowego wydaną przez ULC ważną do 04.01.2015 r. Całkowity nalot na szybowcach ok. 190 godzin.

Podróżny, lat 33, był uczniem-pilotem w końcowej fazie szkolenia do świadectwa kwalifikacji pilota samolotu ultralekkiego, które rozpoczął w 2009 roku. Podczas szkolenia podróżny wykonał: 166 lotów ogółem w czasie 26 godz. i 6 min. w tym 129 lotów dwusterowych w czasie 20 godz. 8 min. i 37 lotów samodzielnych w czasie 4 godz. i 45 min.

Wypadek wydarzył się w porze dziennej przy naturalnym oświetleniu. Warunki pogodowe nie miały wpływu na zaistnienie i przebieg zdarzenia.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

PKBWL ustaliła, że przyczyną wypadku lotniczego był błąd pilotażu, podczas wykonywania zakrętu do lotniska, polegający na dopuszczeniu do wejścia samolotu w korkociąg lub głęboki ześlizg po skrzydle, co spowodowało przejście do stromego nurkowania na wysokości uniemożliwiającej wyprowadzenie do lotu poziomego. Zakręt wykonany był po zmniejszeniu przez załogę mocy lub nawet wyłączeniu silnika, co było prawdopodobnie spowodowane wydobywającym się dymem będącym produktem spalania się środka smarnego naniesionego na współpracujące elementy sprzęgła odśrodkowego.

Okolicznością sprzyjającą zaistnieniu zdarzenia był „zdalny” nadzór inspektora LAA ĆR nad pracami związanymi z usuwaniem usterek wykrytych podczas przeglądu samolotu w celu przedłużenia świadectwa technicznego (Technicky Prukaz). Prace regulacyjne zostały wykonane z istotnym naruszeniem zasad obsługi technicznej przez osobę nieposiadającą właściwych umiejętności.

Komentarz PKBWL:

Komisja nie wyklucza, że lot mógł mieć charakter lotu szkolnego pomimo braku spełnienia formalnych wymagań w tym zakresie. Świadczy o tym miejsce zajmowane przez podróżnego (ucznia-pilota) i instruktora.

4. Zalecenia PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

Letecka Amaterska Asociace Česka Republika (LAA ĆR):

Zweryfikować procedurę przedłużania ważności świadectwa technicznego (Technicky Prukaz) ultralekkich samolotów, przeprowadzaną przez inspektorów LAA ĆR, a w szczególności sposobu uznawania obsług i napraw wykonywanych przez właściciela samolotu, który nie jest jego budowniczym.

5. Działania profilaktyczne Prezesa ULC

Państwowa Agencja Żeglugi Powietrznej, Zarządzający lotniskami i lądowiskami:

Urząd Lotnictwa Cywilnego na swojej stronie internetowej do 31 stycznia 2013 r. opublikuje wykaz samolotów ultralekkich pozostających w ewidencji czeskiej organizacji Letecka Amaterska Asociace Česka Republika (LAA ĆR) a których właścicielami są obywatele polscy. Zgodnie z decyzją LAA ĆR samoloty te, nie będą miały przedłużonego pozwolenia na loty bez względu na stan techniczny.