Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225),w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 28 kwietnia 2012 r., na Balonie Lindstrand 105A, klasyfikuję do kategorii:

w grupie przyczynowej: „Błędy proceduralne - H4”.

2. Opis okoliczności wypadku:

Pilot balonu uczestniczył w odprawie przed konkurencjami rozgrywanymi w ramach zawodów. Na odprawie przekazane zostały między innymi faktycznie panujące i prognozowane warunki atmosferyczne. Pilot ten nie uczestniczył w zawodach, lecz w uzgodnieniu z organizatorem miał wykonywać loty ze wskazanymi przez niego podróżnymi. Po zakończeniu odprawy organizator zawodów wskazał pilotowi dwóch reporterów, którzy mieli relacjonować przebieg zawodów. Następnie pilot wraz z załogą wyjechali w celu znalezienia odpowiedniego miejsca do startu, z którego mógłby wykonać lot w pobliżu balonów uczestniczących w zawodach. Miejsce, w ocenie pilota, odpowiednie do startu odnalazł on w miejscowości położonej około 10 km na południowy-zachód od lotniska. Po wyładowaniu balonu z przyczepy i zmontowaniu zespołu, przystąpiono do napełniania powłoki. W trakcie napełniania zimnym powietrzem wiatr przyziemny odchylił się w lewo na tyle, że konieczne było przerwanie napełniania. Kosz został obrócony w lewo, a powłoka została ustawiona w kierunku północno-wschodnim. Druga próba napełniania powłoki zimnym, a następnie gorącym powietrzem zakończyła się powodzeniem. Pilot polecił dwóm podróżnym zająć miejsce w koszu balonu. W tym czasie powłoka balonu była poruszana przez podmuchy wiatru tak, że pochylała się w kierunkach od południowo-wschodniego do niemal północnego. Powłoka odchylała się od pionu do wartości oszacowanej na 60°. Pilot operując palnikiem utrzymywał napełnienie powłoki gorącym powietrzem. Gdy w pewnym momencie podmuchy powietrza osłabły, pilot zdecydował się na start. Po zwolnieniu wyczepu liny kotwiczącej i puszczeniu kosza przez załogę naziemną balon uniósł się na wysokość 2 - 3 m, przemieszczając się w kierunku wschodnim. Pilot 2-3 razy użył palnika, a balon, lecąc poziomo, zaczął przemieszczać się w kierunku pobliskiego jednopiętrowego budynku, by po chwili obniżyć wysokość lotu. Po przeleceniu około 30 m od miejsca startu kosz balonu dość łagodnie zetknął się z ziemią, a pilot włączył prawdopodobnie oba palniki. Balon przemieszczając się koszem po ziemi, w odległości 42 m od miejsca startu, na wysokości około Im uderzył w niskie drzewo, które zostało częściowo złamane. Przy ciągłym użyciu obu palników balon zaczął się wznosić, a kosz ześlizgnął się z drzewa. Następnie w odległości 57 metrów od startu kosz balonu uderzył na wysokości 2,40 m w ścianę budynku, po czym wzniósł się do krawędzi dachu, a powłoka pochyliła się na dach. Gdy kosz balonu był zaczepiony przy krawędzi dachu, z kosza na dach wyszedł jeden z podróżnych. Odciążony balon zaczął się wznosić ponad budynek i poleciał w kierunku północno-wschodnim. W trakcie zderzenia z budynkiem pilot doznał złamania prawej kości ramieniowej. Pomimo znacznego bólu operował palnikiem, kontrolując wysokość lotu. Mając tylko jedną sprawną rękę, pilot poinstruował podróżnego, żeby zgodnie z udzielanymi instrukcjami pomagał mu obsługiwać linę klapy spadochronowej. Lądowanie wykonane zostało łagodnie na rozległym polu bez upraw w odległości około 5 km od miejsca startu. Po przyziemieniu kosz pozostał w pozycji pionowej.

Pilot, lat 37, posiadał ważną licencję pilota balonu wolnego z uprawnieniem na klasę balonów wolnych na ogrzane powietrze, ograniczone do wykonywania lotów niezarobkowych i nieodpłatnych [HAFB-R]. Do czasu wypadku pilot uzyskał na balonach na ogrzane powietrze nalot ogólny 74 godz., w tym 53 godz. jako dowódca.

Warunki atmosferyczne podczas startu:

Temperatura: 11 - 15°C

QNH 1022 hPa

Widzialność 10 km,

Inwersja 600 m

Zachmurzenie: 1/8 Ci, 7000 m

Ukształtowanie terenu, prędkość i kierunek wiatru powodowały, że w miejscu startu występowała turbulencja i związane z nią podmuchy wiatru z kierunków od południowo-zachodniego, do północno-zachodniego, o prędkości przy ziemi oszacowanej od 2 do 5 m/s.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczyną wypadku lotniczego był:

- niewłaściwy wybór miejsca startu w pobliżu przeszkody i w rejonie występowania turbulencji;

- start przy niewystarczającej, w danych warunkach atmosferycznych, wyporności balonu.

Okolicznością sprzyjającą było niewielkie doświadczenie ogólne pilota i brak doświadczenia w wykonywaniu lotów w terenie górzystym.

4. Zalecenia PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

PKBWL nie zaproponowała zaleceń, jednocześnie w raporcie zamieściła komentarz:

„Komisja przypomina, że analiza przydatności miejsca do startu balonu musi uwzględniać między innymi bezpieczną odległość od przeszkód przy uwzględnieniu ukształtowania terenu mającego wpływ na zmiany prędkości i kierunku wiatru lokalnego oraz występowanie turbulencji. Pilot powinien być zawsze gotowy do podjęcia decyzji o zmianie miejsca startu lub rezygnacji z wykonania lotu.”