Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Poważny incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 19 maja 2012 r., na spadochronach Safire 190 i Silhouette 170, klasyfikuję do kategorii:

w grupie przyczynowej: „Błędy proceduralne - H4”.

2. Opis okoliczności poważnego incydentu lotniczego:

Uczeń-skoczek wykonywał skok RW-2 z doświadczonym skoczkiem. Ćwiczonymi przez niego elementami było wykonywanie obrotów w poziomie, a następnie oddalenie się ucznia-skoczka od skoczka w sylwetce „track”. Skok był nadzorowany przez instruktora spadochronowego będącego na ziemi. Po oddzieleniu od samolotu na wysokości 3000 m kolejno były wykonywane poszczególne elementy ćwiczenia. Na wysokości około 1500 m nastąpiło rozdzielenie zespołu. Uczeń-skoczek zainicjował otwarcie na wysokości około 1100 metrów, a skoczek na wysokości 800 m. Czasza spadochronu skoczka otworzyła się dynamicznie, a czasza spadochronu ucznia-skoczka otwierała się prawidłowo, lecz wolniej. Gdy oba spadochrony były już prawidłowo otwarte, nastąpiło zderzenie obu skoczków i krótkotrwałe splatanie (owinięcie) czasz. Po chwili nastąpiło rozdzielenie się skoczków spadochronów. Uczeń-skoczek kontynuował skok na prawidłowo napełnionym spadochronie. Skoczek natomiast podjął decyzję o wyczepieniu czaszy głównej i użyciu spadochronu zapasowego. Lądowanie obu skoczków nastąpiło na lotnisku bez dalszych następstw.

W trakcie analizy zdarzenia ustalono, że uczeń-skoczek nie wykonał założonego oddalania się od skoczka. Oddalanie to w sylwetce „track” miało trwać około 5 s i prawidłowo wykonane pozwoliłoby uzyskać bezpieczną separację w poziomie podczas otwarcia spadochronów. Stwierdzono również, że skoczek, jako osoba bardziej doświadczona, nie kontrolował, czy uczeń-skoczek w sposób prawidłowy wykonuje manewr rozejścia. Nie wykonał również manewru przemieszczenia się w kierunku przeciwnym do założonego oddalania się ucznia-skoczka.

Uczeń-skoczek spadochronowy, lat 29 lat, ilość skoków 52. Skoczek spadochronowy, lat 19 lat, ilość skoków 268.

3. Przyczyna poważnego incydentu lotniczego:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, przyjęła ustalenia podmiotu badającego zdarzenie, że przyczyną poważnego incydentu lotniczego było nieprawidłowe wykonanie procedury rozejścia się skoczków, co spowodowało brak separacji poziomej przed otwarciem spadochronów.

4. Zalecenia PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

PKBWL nie zaproponowała zaleceń, jednocześnie zaakceptowała zastosowany przez organizatora skoków środek profilaktyczny polegający na:

„Omówieniu zdarzenia z uczniami-skoczkami i skoczkami spadochronowymi. Zwrócono uwagę uczniom-skoczkom i skoczkom na zachowanie zasad bezpieczeństwa podczas rozdzielenia formacji. Przed dalszymi skokami uczeń-skoczek powtórzy ćwiczenie w zakresie nauki przemieszczania się do przodu - liczba skoków według uznania instruktora, do opanowania ćwiczenia.”