Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 22 października 2011 r., na samolocie Cessna 182H, klasyfikuję do kategorii:

"Czynnik ludzki"
w grupie przyczynowej: "Błędy proceduralne - H4" .

2. Opis okoliczności wypadku:

Pilot, właściciel samolotu, planował przelot w godzinach wieczornych i nocnych, z lotniska Żar (EPZR) na lotnisko Warszawa-Babice (EPBC). Lądowanie na lotnisku EPBC miało nastąpić w porze nocnej. W przelocie uczestniczyło oprócz pilota trzech pasażerów. Pilot ok. godz. 17.00 dokonał przeglądu przedlotowego samolotu i uznał, że samolot jest zdatny do lotu. Ok. godz. 17.20 pilot wykonał start i lot po kręgu z dwoma pasażerami, po czym wylądował o godz. 17.30 w celu zabrania na pokład trzeciego pasażera. Po zakończonym dobiegu samolot przekołował w kierunku internatu. Po zatrzymaniu się w odległości 50-60 m powyżej ograniczników pola wzlotów (w stronę internatu), pilot ustawił samolot poprzecznie w stosunku do nachylenia stoku. Po zatrzymaniu samolotu bez wyłączania silnika, do kabiny wsiadł trzeci pasażer na tylną kanapę. Pilot zwiększył obroty silnika i rozpoczął rozbieg samolotu jeszcze będąc w lewym zakręcie. Start wykonywał z odchyleniem w lewo, o ok. 25°, od osi pasa startowego 22. Instrukcja operacyjna lotniska Żar-EPZR w punkcie 1.18 podpunkt c stanowi: " Starty statków powietrznych z pasa startowego ze względu na nachylenie i bliskość zbocza gór mogą odbywać się tylko na kierunkach 223° i 256° ". Podczas rozbiegu, po minięciu linii ograniczników pola wzlotów, przy prędkości ok. 30-40 kt, nastąpiło nagłe odbicie przedniej goleni podwozia i niezamierzone oderwanie się samolotu od nawierzchni lotniska. Samolot po chwili przyziemił prawdopodobnie na przednią goleń i wtedy jeden z pasażerów siedzący na tylnej kanapie usłyszał „lekki trzask”. Samolot ponownie odbił się od nawierzchni lotniska. Po tym odbiciu pasażer, pilot zawodowy, siedzący na prawym przednim fotelu (określany dalej jako pasażer 1) zatrzymał dalsze wznoszenie samolotu przytrzymując wolant. Po wytrzymaniu i rozpędzeniu samolot łagodnie przeszedł na wznoszenie w kierunku jeziora Żywieckiego. Podczas dalszego lotu samolot był pilotowany na przemian przez pilota i pasażera 1. Nad Czernichowem pilot stwierdził niewłaściwe działanie steru wysokości, wyczuwając jego mniejszą skuteczność. Dotyczyło to zwłaszcza działania wolantu po lewej stronie kabiny. Zaniepokojeni tym, po przedyskutowaniu problemu (pilot i pasażer 1), postanowili wrócić nad lotnisko Żar i dokonać przelotu na małej wysokości, wzdłuż budynku internatu znajdującego się obok lotniska, w celu sprawdzenia stanu podwozia przez kolegów pilotów, którzy tam przebywali. Pilot dowódca samolotu wykonał telefon do kolegi znajdującego się na tarasie internatu, uprzedzając go o planowanym przelocie. Podczas przelotu obserwatorzy, stojący na tarasie internatu, nie stwierdzili żadnych nieprawidłowości w wyglądzie i położeniu podwozia i przekazali to telefonicznie na pokład Cessny. Po tych informacjach pilot i pasażer 1 postanowili odlecieć na przelot. Początkowo, po nawiązaniu łączności z FIS Kraków, zgłosili przelot do Warszawy-Babice, ale po rozważeniu potencjalnych zagrożeń, w tym lotu nocnego, zdecydowali się na lądowanie zapobiegawcze w Katowicach-Pyrzowicach (EPKT). Powrót do lotniska startu odrzucili wychodząc z założenia, że lądowanie na nawierzchni trawiastej lotniska Żar może być niebezpieczne z powodu, jak przypuszczali, osłabionej konstrukcji podwozia i niewłaściwego działania steru wysokości. Po nawiązaniu łączności z wieżą lotniska EPKT, pilot dowódca samolotu poinformował wieżę kontroli lotów o problemach technicznych oraz o tym, że po wylądowaniu chce sprawdzić stan techniczny samolotu i natychmiast odlecieć do Warszawy-Babice, na co dostał zgodę. Dolot do lotniska EPKT i lądowanie, wykonał pasażer 1, zajmujący prawy fotel. Lądowanie bez wychylenia klap odbyło się już w porze nocnej o godzinie 18.10. Podczas kołowania do miejsca postojowego piloci i pasażerowie wyczuli wibracje przedniej goleni podwozia, co potwierdzało wcześniejsze przypuszczenia, że samolot doznał uszkodzeń podczas startu. Po zakołowaniu i określeniu zakresu uszkodzeń samolotu, postanowiono zabezpieczyć samolot i nie kontynuować dalszego lotu.

Pilot, lat 41, posiadał ważną licencję samolotową PPL(A). Pilot uzyskał kwalifikacje do lotów na samolocie Cessna 182 w dniu 23.09.2007 r. Nalot ogólny na samolotach 523 godziny 45 minut, w większości na typie Cessna 182.

Prognoza pogody dla obszaru Polski i poziomów lotu poniżej FL 150, z dnia 22.10.2011 r. przewidywała w godzinach 16.00 do 22.00 UTC zachmurzenie od 5-7/8 do 8/8 Sc o podstawie 450 do 900 m AMSL oraz 3/8 do 4/8 St o podstawie 270 do 370 m AMSL. Wiatr słaby ok. 3 m/s, z kierunku wschodniego. Widzialność w zamgleniu od 2 do 4 km, spadająca we mgle do 600-900 m. Od poziomu FL040 przewidywano oblodzenie. Warunki pogodowe nie miały wpływu na zaistnienie zdarzenia.

Warunki atmosferyczne nie miały wpływu na przebieg zdarzenia.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej "PKBWL", ustaliła, że przyczyną wypadku było:

- rozpoczęcie rozbiegu poza wyznaczoną DS22, na nieużytkowej części lotniska;

- niewłaściwa reakcja pilota dowódcy samolotu na odbicia samolotu od nawierzchni pola wzlotów w początkowej fazie rozbiegu.

Okolicznością sprzyjającą zaistnieniu zdarzenia było niewystarczające przygotowanie pilota dowódcy statku powietrznego do lotu, w tym brak analizy osiągów samolotu w warunkach startu z lotniska górskiego oraz niezastosowanie się do zapisów w instrukcji operacyjnej lotniska EPZR określających warunki startów.

4. Zalecenia PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

PKBWL nie zaproponowała zaleceń.

5. Zalecenia profilaktyczne Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego:

Dowódca statku powietrznego

Wykonać lot z instruktorem mającym doświadczenie w lotach w terenie górzystym, a następnie przeprowadzić KTP w zakresie startu i lądowania na lotnisku górskim. O zrealizowaniu zaleceń powiadomić Prezesa ULC.

Komentarz Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego

Zwraca się uwagę pilotom, że użytkowanie statku powietrznego poza użytkową częścią pola wzlotów lotniska lub lądowiska zawsze wiąże się ze zwiększonym ryzykiem uszkodzenia statku oraz nie dającymi się przewidzieć następstwami. Przy braku doświadczenia w operowaniu na lotniskach i lądowiskach górskich, piloci powinni przyjąć jako regułę, że planując lądowanie lub start na lotnisku lub lądowisku górskim, należy otrzymać zgodę od zarządzającego lotniskiem lub lądowiskiem oraz kierować się zasadą szczególnej ostrożności lub wcześniej wykonać loty z instruktorem mającym doświadczenie w lotach w terenie górzystym.