Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 16 czerwca 2012 r., na spadochronie Mars 291, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „Błędy proceduralne - H4” .

2. Opis okoliczności wypadku:

Skoczek spadochronowy po oddzieleniu się od samolotu i prawidłowym otwarciu spadochronu doleciał nad zaplanowane miejsce lądowania (materac z wyłożonym centrem), znajdujący się około 50 m na północ od linii hangarów. Ze względu na dość silny wiatr, bliski prędkości postępowej spadochronu, opadał pionowo znajdując się nad materacem. Na wysokości około 300 m zaczął wykonywać rundę do lądowania. W trakcie wykonywania rundy wleciał w dość silną turbulencję, która spowodowała zwiększoną utratę wysokości. Mając na uwadze silny wiatr na większej wysokości, na około 100 m skoczek ustawił się pod wiatr w niewielkiej odległości poziomej od materaca. Wówczas zorientował się, że wiatr przyziemny jest bardzo słaby, i że grozi mu przelecenie poza materac w kierunku południowym, w rejon, który był mniej korzystny do lądowania. W tej sytuacji skoczek wykonał zakręt w lewo o około 90° i po przeleceniu 100 m w kierunku wschodnim wykonał zakręt w prawo o około 90°. Lecąc w kierunku pod wiatr, skoczek zmniejszył prędkość postępową spadochronu, chcąc wylądować w bezpiecznej odległości od stojących przed hangarem szybowców. Tuż nad ziemią poczuł, że spadochron znoszony jest w prawo, więc wykonał korektę kierunku lotu o 10-15° w lewo. Przyziemienie nastąpiło jeszcze w trakcie wykonywania zakrętu. Skoczek doznał poważnych obrażeń ciała.

Z okoliczności wypadku wynika, że duża różnica prędkości wiatru pomiędzy wysokością 400 a 100 m oraz turbulencja występująca na wysokości 300-200 m utrudniły skoczkowi wykonanie prawidłowego podejścia do lądowania, odpowiedniego do bardzo słabego wiatru przyziemnego. Będąc w zbyt małej odległości poziomej od materaca i na zbyt dużej wysokości, skoczek podjął słuszną decyzję o zmianie miejsca lądowania. Jednak zaplanowany i wykonany manewr nie pozwalał na rozpędzenie spadochronu przed przyziemieniem na trawie, co umożliwiałoby wyrównanie lotu i lądowanie z niewielkim opadaniem. Dodatkowo, podczas lotu z małą poziomą, spadochron był podatny na oddziaływanie bocznych podmuchów wiatru. Wówczas skoczek popełnił błąd, próbując skorygować kierunek lotu, zamiast utrzymać dotychczasowy kierunek i przyziemić w sylwetce odpowiedniej dla twardszego lądowania.

Skoczek spadochronowy, lat 59, posiadał ważne świadectwo kwalifikacji. Liczba skoków 530, w tym na spadochronie Mars 291 około 300 skoków.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, przyjęła ustalenia podmiotu badającego wypadek, że przyczyną wypadku było wykonanie korekty kierunku lotu w trakcie przyziemienia.

Okolicznością sprzyjającą zaistnieniu wypadku lotniczego było występowanie dużych różnic wiatru i silnej turbulencji podczas podchodzenia do lądowania.

4. Zalecenia PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

PKBWL nie zaproponowała zaleceń, jednocześnie zamieściła komentarz organizatora skoków następującej treści:

„W przypadku wykonania nieudanego podejścia do lądowania grożącego na przykład przelotem poza pierwotnie wybrane miejsce, w razie potrzeby należy wykonać zmianę kierunku lotu w inny bezpieczny teren i lądować z prędkością poziomą umożliwiającą wyrównanie lotu i bezpieczne przyziemienie, nawet z odchyleniem od kierunku pod wiatr”.