Na podstawie § 31 ust. 3 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Poważny incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 2 lipca 2012 r., na szybowcu SZD-9bis 1E Bocian, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „Błędy proceduralne - H4” .

2. Opis okoliczności poważnego incydentu lotniczego:

Na lotnisku aeroklubu odbywały się loty szkolne szybowcowe wg Zadania AI - Szkolenie za wyciągarką ćw. 1 - Zapoznanie z wrażeniami z lotu. Loty z uczniami wykonywał instruktor-pilot szybowcowy 1 kl. Do godziny 8.30 wykonano bez zakłóceń 6 lotów. Podczas wznoszenia w kolejnym locie, na wysokości ok. 230 m AGL instruktor-pilot, chcąc uniknąć wlotu w odizolowaną ławicę chmur ok. 3/8 Sc, oddał gwałtownie drążek od siebie z jednoczesnym wyczepieniem liny wyciągarkowej. Manewr ten spowodował wpadnięcie prawym skrzydłem szybowca w opadającą na pilociku linę wyciągarkową, która zaczepiła o wewnętrzną prawą lotkę w pobliżu zawiasu mocującego ze skrzydłem. Wyciągarkowy odciął linę, która pozostała przy szybowcu. Pilot zachowując sterowność nad szybowcem, po wytrąceniu w prawym zakręcie wysokości, wylądował bezpiecznie na pasie trawiastym. Nikt nie doznał obrażeń ciała. Lekkiemu uszkodzeniu w postaci przetarcia na długości ok. 6 cm uległ keson prawej wewnętrznej lotki szybowca. Po zdarzeniu przeprowadzono odprawę omawiając zaistniałą sytuację.

3. Przyczyna poważnego incydentu lotniczego:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczyną zdarzenia było wykonanie niewłaściwego manewru w celu wyczepienia liny wyciągarkowej.

Okolicznością sprzyjającą zdarzeniu było wykonywanie lotów przy niskiej podstawie chmur.

4. Zalecenia PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

PKBWL nie zaproponowała zaleceń, jednocześnie w uchwale zamieściła następujący komentarz:

„Trudno jest nie zwrócić uwagi, że przy prawidłowej organizacji lotów, zostałyby one przerwane w momencie obniżenia podstawy chmur do wysokości utrudniającej (uniemożliwiającej) wykonanie prawidłowego startu za wyciągarką. Jednak nawet w takim przypadku, prawidłowym działaniem ze strony instruktora powinno być przekazanie przez radio komendy do wyciągarkowego „PRZERWIJ CIĄG” i po ustaniu ciągu wyczepienie liny. Przerwanie ciągu przez wyciągarkowego mogłoby nastąpić również po utracie możliwości obserwacji szybowca, np. po wleceniu w chmurę. Działanie instruktora polegające na gwałtownym oddaniu drążka w celu uniknięcia wlecenia w chmurę stratus było nieracjonalne, gdyż szybowiec nie może zderzyć się z chmurą.

Komisja przypomina, że do podobnego zdarzenia doszło 1 sierpnia 2009 r. podczas lotów szkolnych na lotnisku Lublin Radawiec w wyniku czego dwie osoby odniosły bardzo poważne obrażenia, a szybowiec został doszczętnie zniszczony.”

5. Zalecenia Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego:

Dyrektor aeroklubu regionalnego

5.1. Dokonać lotu sprawdzającego z instruktorem-pilotem uczestniczącym w zdarzeniu, uwzględniając w szczególności postępowanie w sytuacjach awaryjnych.

5.2. Dokonać przeglądu procedur w zakresie stałego monitorowania sytuacji pod kątem zagrożeń bezpieczeństwa, organizowania procesu szkolenia praktycznego, wykonywania lotów szkoleniowych; podejmowania decyzji o wykonywaniu lotów na podstawie analizy warunków meteorologicznych i terenowych, przewidywanej sytuacji ruchu lotniczego oraz możliwości osób szkolących i szkolonych, a także bieżącego reagowania na przypadki niewłaściwego postępowania w zakresie szkolenia lotniczego.

5.3. Przygotować program naprawczy po zdarzeniu lotniczym i przedstawić go Prezesowi ULC. Podjąć stosowne działania naprawcze i udowodnić, że ośrodek szkolenia lotniczego we właściwy sposób zarządza bezpieczeństwem, w zakresie działalności, o jaką się ubiegał tzn., że dalszy proces szkolenia będzie zgodny z posiadanym certyfikatem, że nałożona odpowiedzialność na kierownictwo w zakresie wymagań certyfikatu ośrodka szkolenia lotniczego będzie spełniana przez cały okres obowiązywania certyfikatu.

Ośrodki szkolenia szybowcowego

5.4. Dokonywać na bieżąco wszechstronnej oceny przydatności lotniczej instruktorów w trakcie całego procesu szkolenia.

5.5. Zaleca się zapoznanie z komunikatem Nr 49 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 sierpnia 2012 r. w sprawie zdarzenia lotniczego Nr 797/12 (Dz. Urz. ULC z 2012 r. poz. 75) oraz z komunikatem Nr 58 z dnia 31 sierpnia 2011 r. w sprawie zdarzenia lotniczego 603/09 (Dz. Urz. ULC z 2011 r. poz. 84).