Na podstawie § 31 ust. 3 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Poważny incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 11 lipca 2012 r., na szybowcu SZD-9bis 1E Bocian , klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”

w grupie przyczynowej: „Błędy proceduralne - H4”.

2. Opis okoliczności poważnego incydentu lotniczego:

W aeroklubie regionalnym, zgodnie z planem, odbywało się szkolenie podstawowe za wyciągarką. Większość uczniów-pilotów szkolona była z postępowania w sytuacjach niebezpiecznych. Na starcie przed rozpoczęciem lotów Kierownik Lotów Szkolnych z instruktorami i wyciągarkowym omówili przebieg lotów. Uzgodniono, że Kierownik Lotów będzie przez radio informował wyciągarkowego o wysokości przerwania ciągu. Pierwszy start miał miejsce o godzinie 6.30. Loty przebiegały bez uwag. O godzinie 9.40 instruktor-pilot z uczniem-pilotem wykonywali start za wyciągarką na szybowcu do lotu, w którym przerwanie ciągu miało nastąpić na wysokości ok. 50-00 m. Na wysokości 50-60 m wyciągarkowy przerwał ciąg. Szybowiec dość szybko przeszedł do lotu ślizgowego. Spadochronik nie wypełnił się i razem z liną wisiał pod kadłubem szybowca. Z niewyczepioną liną szybowiec kontynuował lot z zamiarem lądowania na wprost. Na wysokości około 5 m szybowiec nagle przekręcił się w prawo. W tym momencie lina została wyczepiona, a szybowiec z trawersem wylądował, uszkadzając kadłub w rejonie płozy ogonowej i płozę/końcówkę prawego skrzydła. Po dokładnych oględzinach szybowca zauważono na prawym skrzydle dwie smugi po linie wyciągarkowej.

3. Przyczyna poważnego incydentu lotniczego:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczyną zdarzenia było zbyt gwałtowne oddanie drążka podczas imitacji przerwanego ciągu, co - przy niewyczepieniu liny wyciągarkowej - spowodowało jej dogonienie i zarzucenie jej na skrzydło. W fazie lądowania zwisająca niewyczepiona lina i lina na skrzydle spowodowały nagły obrót szybowca, a ześlizgująca się ze skrzydła lina wyłamała płozę na końcówce prawego skrzydła.

4. Zalecenia PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

PKBWL nie zaproponowała zaleceń, jednocześnie zaakceptowała zastosowane przez organizatora szkolenia lotniczego środki profilaktyczne, polegające na:

- niezwłocznym omówieniu (następującym zaraz po zdarzeniu) z kadrą instruktorską, wyciągarkowym oraz szkolonymi uczniami prawdopodobną przyczynę zdarzenia;

- tego samego dnia po zakończeniu lotów, na spotkaniu z kadrą instruktorską przypomniano, aby w czasie ćwiczeń w sytuacjach niebezpiecznych zwracać szczególną uwagę na szybkość reakcji, nie dopuszczać do nadmiernego oddawania drążka i gwałtownego nabierania prędkości.

5. Zalecenia Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego:

Dyrektor aeroklubu regionalnego

5.1. Dokonać lotu sprawdzającego z instruktorem-pilotem z kontroli techniki pilotowania, uwzględniając postępowanie w sytuacjach niebezpiecznych podczas startu za wyciągarką.

5.2. Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego powoła zespół ekspertów, składający się z doświadczonych przedstawicieli środowiska lotniczego instruktorskiego, w celu opracowania okólnika doradczego, tj. zbioru zasad i dobrych praktyk lotniczych w zakresie techniki obsługi naziemnego sprzętu startowego, wykorzystywanego do startów szybowców, paralotni i lotni w tym wykonywanie startów/ciągów oraz ściągnięć liny wyciągarkowej za pomocą naziemnego urządzenia do ściągania. Celem okólnika będzie propagowanie i utrwalanie dobrej praktyki lotniczej w imię bezpieczeństwa lotniczego.

Komentarz

Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego przypomina podmiotom prowadzącym działalność szkoleniową w lotnictwie cywilnym, że:

- posiadanie certyfikatu nakłada odpowiedzialność na kierownictwo ośrodka szkolenia lotniczego przez cały okres obowiązywania certyfikatu w zakresie działalności o jaką się ubiegał. Jeżeli bezpieczeństwo wykonywania operacji lotniczych nie będzie utrzymane na pożądanym poziomie, konsekwencją może być ograniczenie, a nawet cofnięcie certyfikatu ośrodkowi szkolenia lotniczego;

- po zdarzeniu lotniczym, niezależnie od prowadzonego badania przez PKWL, kierownictwo ośrodków szkolenia lotniczego posiada niezbędny czas do przygotowania programu naprawczego oraz podjęcia działań naprawczych i udowodnienie Prezesowi ULC, że ośrodek szkolenia lotniczego we właściwy sposób zarządza bezpieczeństwem, tzn., że dalszy proces szkolenia będzie zgodny z posiadanym certyfikatem.