Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 20 maja 2012 r., na szybowcu SZD-38A Jantar 1, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „Błędy proceduralne - H4”.

2. Opis okoliczności wypadku:

Pilot szybowcowy wykonywał swój drugi lot w tym sezonie na szybowcu SZD-38A „Jantar 1”. Pierwszy lot wykonał poprzedniego dnia, lot trwał 3 godz. 12 min. Start nastąpił za samolotem PZL-104 Wilga. Szybowiec był bez balastu wodnego. Początek rozbiegu odbywał się z klapami wychylonymi na -1. Pierwsza faza rozbiegu była asekurowana przez wypuszczającego (również pilota szybowcowego), który pozwolił na wyślizgnięcie się skrzydła po przebiegnięciu około 15-20 m w momencie, w którym poczuł, że pilot jest w stanie kontrolować przechylenie szybowca. Szybowiec przetoczył się jeszcze ok. 10 m i przechylił się na lewe skrzydło tak, że jego końcówka dotknęła ziemi. Szybowiec zaczął tracić kierunek w lewo. W momencie zmiany kierunku o 30° w lewo pilotowi udało się podnieść lewe skrzydło przy jednoczesnym poderwaniu szybowca na wysokość ok. 2 m i zmianie kierunku lotu w prawo. Następnie szybowiec zaczął gwałtownie opadać z nosem do dołu. Tuż przed zetknięciem z ziemią szybowiec znów został gwałtownie poderwany, a następnie mocno pochylił nos i z lewym przechyleniem uderzył przodem kadłuba w ziemię. Tuż przed zderzeniem pilot wyczepił linę holowniczą. Zaczepienie lewym skrzydłem o ziemię spowodowało gwałtowny obrót o 180° w lewo, w wyniku czego kadłub złamał się za krawędzią spływu skrzydeł. Pilot opuścił szybowiec o własnych siłach. Jeden ze świadków, w chwilę po zatrzymaniu szybowca zauważył (na podstawie obserwacji wskaźnika wiatru), że kierunek wiatru zmienił się na chwilę na prostopadły do kierunku startu (90° z lewej strony). Również pilot szybowca stwierdził, że w trakcie rozbiegu poczuł podmuch termiczny z lewej strony.

Pilot, lat 38, posiadał ważną licencję pilota szybowcowego. Wylatał na szybowcach ogółem 812 godziny, w na SZD-38A Jantar 39 godzin 10 minut.

Warunki atmosferyczne podczas startu : wiatr zmienny, w przeważającej części z kierunku 140°, ok. 6 m/s w porywach do 10 m/s. Pilot tego dnia wykonał wcześniej dwa loty na szybowcu Puchacz (jako instruktor) i był zapoznany z panującymi warunkami atmosferycznymi.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczyną wypadku lotniczego było zbyt późne przerwanie startu po utracie kierunku (położeniu skrzydła) na początkowym etapie rozbiegu.

Okolicznością sprzyjającą zaistnieniu zdarzenia była odchyłka boczna wiatru podczas startu (stały wiatr 30° z lewej strony z możliwą zmianą kierunku na prostopadły do kierunku startu wskutek podmuchu termicznego), co spowodowało odchylenie strug strumienia zaśmigłowego samolotu holującego w prawo. W wyniku tego nastąpiło zwiększenie siły nośnej na prawym skrzydle (spowodowane zwiększoną prędkością od strumienia zaśmigłowego), w efekcie czego powstał dodatkowy moment przechylający w lewo, trudny do zrównoważenia w początkowym etapie rozbiegu.

4. Zalecenia PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

PKBWL nie zaproponowała zalecenia.

5. Zalecenia profilaktyczne Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego:

Dyrektor aeroklubu regionalnego:

5.1. Przed rozpoczęciem lotów instruktorskich przez pilota uczestniczącego w zdarzeniu, dokonać lotu sprawdzającego pilota (kontroli techniki pilotowania) z fotela instruktora.

Dyrektorom aeroklubów oraz dyrektorom ośrodków szkolenia szybowcowego

5.2. Zaleca się przeprowadzenie szkolenia z techniki pilotowania szybowca podczas holowania, a z pilotami holującymi z techniki holowania szybowców a także z możliwości wystąpienia zagrożeń w poszczególnych fazach startu, wynikających między innymi z odchylenia strumienia powietrza zaśmigłowego samolotu holującego. Zajęcia należy odnotować w dokumentacji szkoleniowej.

Właściciele, użytkownicy szybowców

5.3. Zwraca się uwagę, że przed startem należy szczegółowo analizować warunki meteorologiczne panujące na lotnisku i aktywnie przewidywać możliwość wystąpienia zagrożeń w poszczególnych fazach startu, wynikających między innymi z odchylenia strumienia powietrza zaśmigłowego samolotu holującego, zanim wypadek będzie miał miejsce. Ponadto podczas startu należy dołożyć należytej staranności i skupienia podczas korygowania kierunku startu. Rutynowe traktowanie startu, a przy tym często dochodzi nonszalancja, pośpiech, zbytnia pewność siebie oraz nadmierna motywacja, są często bardzo złymi „doradcami” i mogą prowadzić wprost do popełnienia błędu, a w następstwie wypadku.