Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Poważny incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 21 maja 2011 r., na samolocie Cessna 208B, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik organizacyjny”
w grupie przyczynowej: „Standardy - O3”.

2. Opis okoliczności poważnego incydentu lotniczego:

Pilot wystartował z terenu przystosowanego do startów i lądowań z 16 skoczkami na pokładzie. Był to 13 lot tego samolotu w dniu zdarzenia, na zadanie zrzutu skoczków. Po starcie samolot wznosił się do FL 140, w wydzielonych dla operacji zrzutu skoczków przestrzeni powietrznej. W trakcie wznoszenia i przelotu nad miejscem startu, na wysokości ok. 1800 m AGL, pilot nawiązał łączność z „kwadratem” i poinformował, że znajduje się na prostej do zrzutu z niższej wysokości. Po uzyskaniu informacji, że nie ma przeszkód w wykonaniu zrzutu, pilot włączył sygnał świetlny w przedziale pasażerskim, co oznaczało, że samolot jest na kursie do zrzutu i skoczkowie mogą opuszczać pokład nad wybranym przez siebie punktem. Następnie została podniesiona żaluzja zasłaniająca wyjście i w odstępie kilkunastu sekund pokład opuściło dwóch skoczków spadochronowych. Samolot leciał z prędkością poziomą ok. 90 kt, wznosząc się z prędkością 1000-1200 ft/min, przy kącie odczytanym ze sztucznego horyzontu w granicach +10; + 15 stopni.

Pierwszy ze skoczków określił punkt zrzutu, oddzielił się od samolotu i wykonał skok bez problemów. Drugi skoczek, po ok. 20 sekundach po pierwszym, oddzielił się stabilnie twarzą w kierunku lotu samolotu (na strugi) i z rękami poniżej głowy. Chwilę później został uderzony w głowę lewym statecznikiem poziomym i utracił przytomność. Otwarcie czaszy zapasowej zostało zainicjowane przez automat. Czasza otworzyła się prawidłowo na wysokości 135 m, a skoczek, jedynie częściowo odzyskując świadomość, prawidłowo wylądował na północno-zachodnim skraju lądowiska.

Pilot po włączeniu sygnału świetlnego usłyszał szum powietrza świadczący o podniesieniu żaluzji, a po chwili odgłos stuknięcia. Spojrzał do tyłu i od jednego ze spadochroniarzy uzyskał informację, że skoczek, który przed chwilą opuścił pokład uderzył głową w usterzenie samolotu. Niezwłocznie przekazał tę informację do „kwadratu” i zapytał o dalsze instrukcje. W tym czasie wykonując delikatne ruchy sterami, sprawdził prawidłowość ich działania. Z „Ziemi” pilot uzyskał informację, że skoczek wylądował i jeżeli samolot jest sprawny, to może kontynuować zaplanowany lot. Pilot nie stwierdził żadnych nieprawidłowości w działaniu samolotu i postanowił kontynuować wznoszenie do FL 140 w celu wykonania zrzutu pozostałych 14 skoczków. Skoki tych skoczków odbyły się bez uwag. Po zakończeniu zrzutu, pilot zniżał się i lądował prowadząc pilotaż w możliwie delikatny sposób, ponieważ nie wiedział, jaki jest zakres uszkodzeń samolotu. Lądowanie samolotu odbyło się bez następstw. Organizator skoków, pomimo że skoczek nie miał widocznych obrażeń, wezwał pogotowie ratunkowe. Następnie skoczek został przetransportowany śmigłowcem LPR do szpitala na obserwację. Nie stwierdzono obrażeń ciała skoczka.

Pilot, lat 30, posiadał ważną licencję pilota samolotowego zawodowego. Nalot ogólny na samolotach 503 godzin, w tym nalot instruktorski 37 godzin 23 min.

Skoczek spadochronowy, lat 34, posiadał świadectwo kwalifikacji skoczka spadochronowego, ważne w dniu zaistnienia incydentu lotniczego. Skoczek wykonywał 930 skok spadochronowy.

Warunki atmosferyczne nie miały wpływu na przebieg zdarzenia.

3. Przyczyna poważnego incydentu lotniczego:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczyną poważnego incydentu lotniczego było zastosowanie praktyki, zgodnie z którą oddzielanie się skoczków od samolotu Cessna 208B było dopuszczalne w locie wznoszącym.

Okolicznościami sprzyjającymi zaistnieniu zdarzenia były:

- brak w dokumentacji samolotu procedur odnoszących się do wykonywania lotów połączonych ze zrzutem skoczków spadochronowych;

- przeszkolenie pilotów na typ samolotu Cessna 208B, który był przewidziany do wykonywania z niego skoków spadochronowych przez osobę, która nie miała wiedzy i doświadczenia w tym zakresie.

4. Zalecenia PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

4.1. W celu zminimalizowania zagrożeń w trakcie opuszczania pokładu przez skoczków, związanych z potencjalną możliwością zderzenia z usterzeniem, ogonem lub innymi elementami statku powietrznego nisko położonych podczas lotu w niektórych konfiguracjach, zaleca się:

- informować pilotów i skoczków o zagrożeniach wynikających z możliwości zderzenia z elementami statków powietrznych,

- uwzględnić powyższe zagadnienia w programach szkolenia i procedurach operacyjnych,

- zrzut przedmiotów lub skoczków, przy braku określonej procedury w instrukcji użytkowania w locie danego statku powietrznego, wykonywać w locie ustalonym poziomym, a w razie potrzeby na ograniczonej mocy, prędkości i dodatkowo na klapach, zgodnie z instrukcją użytkowania w locie,

- zrzut przedmiotów lub skoczków w locie wznoszącym wykonywać wyłącznie w oparciu o odpowiednie zapisy w instrukcji użytkowania w locie danego statku powietrznego.

4.2. W celu realizacji powyższych zaleceń profilaktycznych Komisja zaleca Prezesowi Urzędu Lotnictwa Cywilnego opublikowanie do stosowania przez:

- podmioty organizujące skoki spadochronowe (organizatorzy skoków);

- ośrodki szkolenia spadochronowego;

- organizacje prowadzące usługi lotnicze w zakresie udostępniana statków powietrznych do wykonywania skoków;

informacji o ww. zagrożeniach, a także zalecenie wprowadzenia w dokumentach operacyjnych i programach szkolenia obowiązku informowania o ww. zagrożeniach oraz zweryfikowanie lub/i uzupełnienie istniejących w tym zakresie procedur.

5. Zalecenia profilaktyczne Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego:

Operatorzy prowadzący usługi lotnicze w zakresie udostępniania statków powietrznych do wykonywania skoków spadochronowych

5.1. W celu zminimalizowania zagrożeń w trakcie opuszczania pokładu przez skoczków, związanych z potencjalną możliwością zderzenia z usterzeniem, ogonem lub innymi elementami statku powietrznego nisko położonych podczas lotu w niektórych konfiguracjach samolotu zaleca się dokonać sprawdzenia procedur, zawartych w instrukcjach i programach szkolenia, dotyczących wywożenia skoczków spadochronowych pod kątem zgodności z zapisami instrukcji użytkowania w locie lub gdy instrukcja użytkowania w locie nie podaje określonych procedur, pod kątem zgodności z zaleceniami PKBWL zawartymi w pkt. 4.1. W przypadku niedokładnych, zbyt lakonicznych sformułowań lub gdy są one pominięte, należy w ciągu 30 dni uzupełnić instrukcje, programy szkolenia, informując Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego o wprowadzonych zmianach.

5.2. W instrukcjach i programach szkolenia sprawdzić procedury dotyczące szkolenia pilotów z umiejętności wykonania wywożenia skoczków oraz zakresu prowadzonych zajęć przez instruktora spadochronowego. W przypadku niedokładnych, zbyt lakonicznych sformułowań lub gdy są one pominięte, należy w ciągu 30 dni uzupełnić instrukcje, programy szkolenia, informując Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego o wprowadzonych zmianach.

Organizatorzy skoków spadochronowych. Ośrodki Szkolenia Spadochronowego oraz podmioty rejestrowane prowadzące szkolenie spadochronowe

5.3. Dokonać sprawdzenia zawartych w instrukcjach i programach szkolenia procedur, dotyczących wywożenia skoczków spadochronowych pod kątem zgodności z zaleceniami PKBWL zawartymi w pkt. 4.1. W przypadku niedokładnych, zbyt lakonicznych sformułowań lub gdy są one pominięte, należy w ciągu 30 dni uzupełnić instrukcje, programy szkolenia, informując Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego o wprowadzonych zmianach.

5.4. W instrukcjach wykonywania skoków sprawdzić procedury dotyczące prowadzenia instruktażu z załogami statków powietrznych przed rozpoczęciem wykonywania lotów, w szczególności dotyczących ustalenia parametrów lotu podczas wykonywania zrzutu skoczków. W przypadku niedokładnych, zbyt lakonicznych sformułowań lub gdy są one pominięte, należy w ciągu 30 dni uzupełnić instrukcje, informując Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego o wprowadzonych zmianach.