Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 17 czerwca 2011 r., na szybowcu SZD-42-2 Jantar Std, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „Błędy proceduralne - H4”.

2. Opis okoliczności wypadku:

Pilot-instruktor szybowcowy wykonywał oblot techniczny szybowca, w celu wystawienia poświadczenia przeglądu zdatności do lotu. Aeroklub regionalny organizował w tym dniu także loty szkolne za wyciągarką. Start do lotu odbył się za samolotem. Pilot podczas oblotu wykonywał manewry wynikające z instrukcji eksploatacji szybowca, obejmujące m.in. takie elementy pilotażu jak przeciągnięcie i korkociąg. Pilot nie stwierdził żadnych nieprawidłowości technicznych i pilotażowych. Po zakończeniu oblotu technicznego pilot skierował ze zniżaniem w kierunku do lotniska. Pilot skierował szybowiec w rejon południowego skraju lotniska, w celu wykonania przelotu nad nim z kursem, przeciwnym do kierunku lądowania. Podczas tego manewru pilot rozpędził szybowiec na zniżaniu do prędkości 240 km/h i na bardzo małej wysokości dokonał przelotu wzdłuż południowego skraju lotniska na długości ok. 700 m. Po wykonaniu przelotu nad lotniskiem i przekroczeniu jego wschodniego skraju, pilot przeszedł łagodnie na wznoszenie, wykonując równocześnie zakręt w lewo na kierunek północny. Po wyprowadzeniu szybowca na kierunek północny na wysokość ok. 100 m AGL, pilot wypuścił podwozie i po przeleceniu ok. 200 metrów rozpoczął zakręt w lewo, ale po krótkiej chwili wrócił na kurs północny, a następnie zaczął wykonywać zakręt w prawo o 270°, ze znacznym przechyleniem, w celu wyjścia na kurs lądowania. Podczas wykonywania zakrętu pilot dopuścił do utraty prędkości postępowej i wprowadził szybowiec na pozakrytyczne kąty natarcia. Doprowadził tym samym do przeciągnięcia szybowca. Szybowiec wpadł w korkociąg na wysokości ok. 80-100 metrów. Po wykonaniu jednej zwitki szybowiec zderzył się z przewodem energetycznym niskiego napięcia w bezpośrednim sąsiedztwie domu uszkadzając krawędź dachu i zrywając mocowanie przewodów linii energetycznej do budynku. Następnie zderzył się z drzewem łamiąc gałęzie jego korony i zawisł na linii energetycznej na wysokości ok. 0,5 m nad ziemią. Kadłub szybowca opierał się na przedniej masce samochodu osobowego stojącego na posesji, a nos szybowca oparł się na wyłamanym konarze drzewa. Pilot po wypadku odczuwał silny ból pleców oraz miał trudności z oddychaniem, dlatego zrezygnował z samodzielnego opuszczenia kabiny. Po przyjeździe pogotowia ratunkowego, pilotowi nałożono kołnierz ortopedyczny i przy pomocy ratowników opuścił kabinę. Po przewiezieniu do szpitala i przeprowadzeniu badań okazało się, że pilot nie odniósł obrażeń.

Pilot, lat 53, posiadał ważną licencję pilota szybowcowego. Wylatał na szybowcach ogółem ponad 1166 godziny w 5517 lotach. Nalot na typie, na którym nastąpił wypadek 21 godzin 37 minut w 29 lotach.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczyną wypadku lotniczego było:

- niewłaściwe zaplanowanie podejścia do lądowania po wykonaniu zadania i próba wykonania zakrętu o 270° na wysokości uniemożliwiającej bezpieczne zakończenie tego manewru;

- brak właściwej podzielności uwagi w zakręcie i dopuszczenie do spadku prędkości poniżej minimalnej.

Okolicznością sprzyjającą zaistnieniu zdarzenia było wykonywanie w końcowej fazie lotu manewrów nieprzewidzianych programem lotów próbnych kontrolnych oraz nieprzestrzeganie zasad lotu po kręgu nadlotniskowym.

4. Zalecenia PKBWL dotyczące bezpieczeństwa: PKBWL nie zaproponowała zalecenia.

5. Działania profilaktyczne Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego:

Dyrektor aeroklubu regionalnego

Podjąć działania w stosunku do pilota uczestniczącego w wypadku, mające na celu uniknięcia w przyszłości zdarzeń nieprzestrzegania zasad wykonywania lotów.

5.1. Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego zaakceptował zastosowane przez aeroklub - organizatora lotów następujące środki profilaktyczne:

- omówienie okoliczności wypadku z pilotami biorącymi udział w lotach podczas przygotowania do lotów;

- przeprowadzenie analizy wypadku i szczegółowe jej omówienie z personelem lotniczym odbyło się podczas konferencji lotno-technicznej w dniu 03.04.2012 r.;

- wykonanie przez kierownika szkolenia aeroklubu lotu sprawdzającego z pilotem uczestniczącym w wypadku, ze szczególnym zwróceniem uwagi na rozpoznawanie przeciągnięcia, lotem na krytycznych kątach natarcia i przeciwdziałaniem rozwojowi sytuacji korkociągowych. Lot został wykonany prawidłowo.