Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 29 grudnia 2008 r., na samolocie Cessna F 172L, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „Brak kwalifikacji - H2”.

2. Opis okoliczności wypadku:

Ośrodek szkolenia lotniczego wykonywał loty szkolne nad lotniskiem. Na kolejne loty oczekiwał już uczeń-pilot, który przybył na lotnisko z zamiarem wykonania lotów na ZAD I ĆW 9 „Loty po kręgu na wysokości 300 i 200 m (1000 i 700 ft). Samodzielne i dwusterowe - kontrolne” wg Programu Szkolenia Lotniczego do licencji pilota samolotowego turystycznego. Na ten dzień zaplanowano 1 lot z instruktorem i 15 samodzielnych (dotychczas uczeń-pilot wykonał 2 loty samodzielne).

Start z lotniska nastąpił o godz. 10:50 LMT z pasa o nawierzchni asfaltobetonowej (2500x45 m). Z uwagi na dłuższą przerwę w lotach (11 dni) pierwsze kręgi uczeń-pilot wykonał razem z instruktorem (6 startów i lądowań), który po zakończonych lotach o godz. 11:20 dopuścił ucznia-pilota do wykonania lotów samodzielnych po kręgu na ZAD I CW 9. Po około godzinnej przerwie uczeń-pilot rozpoczął loty samodzielne. Wykonał serię lotów samodzielnych z lądowaniami wg procedury rozpoczęcia startu przed zakończeniem dobiegu po lądowaniu - „touch and go” (start z konwojera); loty trwały po 5 minut. Do chwili zaistnienia zdarzenia loty przebiegały prawidłowo, instruktor miał jedynie do ucznia-pilota uwagę dotyczącą schowania klap w pierwszym locie kontrolnym; pozostałe loty odbyły się bez zastrzeżeń. Również ostatni, piąty lot samodzielny w tym dniu: start, budowa kręgu, podejście do lądowania - nie budziły żadnych zastrzeżeń. Samolot przyziemił prawidłowo na podwozie główne w okolicy markerów przyziemienia (ok. 450 m od progu pasa). Po zmniejszeniu prędkości i opadnięciu przedniego kółka, samolot toczył się po pasie. W tym czasie uczeń-pilot zmieniał klapy z pozycji lądowania na startowe. Po przekołowaniu ok. 300 m, w momencie zamykania podgrzewu gaźnika i rozpoczęciu procedury startu, samolot nagle utracił kierunek w lewo i wytoczył się z pasa asfaltobetonowego pod kątem ok. 80°, na trawiastą część lotniska, jednocześnie przechylając się na prawą stronę i podpierając końcówką skrzydła o nawierzchnię trawiastą. Na części trawiastej lotniska (po południowej stronie pasa) samolot gwałtownie wyhamował, co doprowadziło do jego pochylenia - w wyniku czego nastąpił kontakt śmigła z ziemią. Po uderzeniu samolot powrócił do pozycji postojowej, zatrzymując się w odległości ok. 15 m od krawędzi. Uczeń-pilot zamknął zawór paliwa, wyłączył iskrowniki i wyłącznik główny. Po rozpięciu pasów bezpieczeństwa opuścił kabinęsamolotu o własnych siłach. Uczeń-pilot nie odniósł obrażeń ciała oraz nie zgłaszał żadnych dolegliwości; nikt inny nie został poszkodowany. W wyniku zdarzenia uszkodzeniu uległy: końcowy segment struktury prawego skrzydła wraz z lotką, śmigło oraz łoże silnika.

Uczeń-pilot samolotowy, lat 36, odbywał szkolenie praktyczne do licencji pilota samolotowego turystycznego PPL(A). Odbył szkolenie teoretyczne w ośrodku szkolenia lotniczego, które zakończył 19.08.2008 r. W dniu 05.09.2008 r. uczeń-pilot odbył egzamin wewnętrzny zakończony wynikiem pozytywnym. Część praktyczną szkolenia lotniczego rozpoczął 14.10.2008 r. na samolocie Cessna 172. Całkowity nalot na samolocie 17 godz. 12 min. w 132 lotach, w tym samodzielny 37 min. w trakcie 7 lotów.

Występowanie słabego boczno-tylnego wiatru z lewej strony (prędkość 3-4 kts) podczas lądowania mogło mieć wpływ na przebieg zdarzenia lotniczego.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczyną wypadku był błąd w technice pilotowania podczas wykonywania procedury „touch and go”, polegający prawdopodobnie na nieświadomym naciśnięciu pedału hamulca lewego koła podwozia głównego na skutek nieprawidłowej podzielności uwagi, co w efekcie doprowadziło do utraty kierunku samolotu na dobiegu.

Okoliczności sprzyjające zaistnieniu zdarzenia:

- niewystarczająca umiejętność poprawiania błędów podczas lądowania, wynikająca z małego doświadczenia ucznia-pilota;

- pilotowanie samolotu w butach zimowych (ciężkie trapery), co przy małym doświadczeniu mogło utrudnić operowanie pedałami - sterowanie kółkiem podwozia przedniego i hamulcami kół podwozia głównego.

4. Zalecenia dotyczące bezpieczeństwa PKBWL:

PKBWL nie wydała zaleceń, natomiast raport końcowy zawiera następujący komentarz:

„W przypadku szkolenia uczniów-pilotów, którzy mają trudności w szkoleniu, dobra praktyka lotnicza nie zaleca stosowania startów z konwojera (wg procedury „touch and go”)”.

5. Zalecenia profilaktyczne Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego:

Ośrodki szkolenia samolotowego

5.1. Na spotkaniu dotyczącym bezpieczeństwa lotów z personelem latającym, a w szczególności z instruktorami, przedstwić okoliczności i przyczyny wypadku omówionego w niniejszym komunikacie.

5.2. Wprowadzić standardy w ośrodku, dopuszczania uczniów-pilotów do wykonywania startów wg procedury „touch and go” podczas lotów samodzielnych w czasie szkolenia do licencji pilota samolotowego turystycznego.