Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 28 sierpnia 2011 r., na spadochronie Katana 120, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „Błędy proceduralne - H4” .

2. Opis okoliczności wypadku:

Skoczek oddzielił się od samolotu na wysokości 3000 m. Po zakończeniu zadania, na wysokości około 900 m zainicjował otwarcie czaszy głównej, która napełniła się prawidłowo. Następnie leciał w stronę wyznaczonej strefy lądowania. Na wysokości 115 m, poprzez ściągnięcie lewej przedniej taśmy nośnej, zainicjował zakręt w lewo o 180°. Spadochron zaczął nabierać prędkości w stromym locie w zakręcie, a skoczek po puszczeniu taśmy nośnej czekał na samoczynne wyrównanie lotu tak, jak to miało miejsce w poprzednich skokach na tym spadochronie. Spadochron nie wyrównał jednak lotu na oczekiwanej wysokości i skoczek zderzył się z ziemią przy dużej prędkości postępowej i opadania. Skoczek doznał poważnych urazów ciała.

Skoczek spadochronowy, lat 32, posiadał ważne świadectwo kwalifikacji skoczka spadochronowego. Wypadek nastąpił w czasie wykonywania przez skoczka 539 skoku. Na spadochronie Katana 120 wykonał 136 skoków, z czego w ostatnim miesiącu przed wypadkiem 37 skoków. Warunki atmosferyczne nie miały wpływu na przebieg zdarzenia.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczyną wypadku lotniczego była niewłaściwa ocena wysokości oraz nieściągnięcie linek sterowniczych podczas wykonywania manewru podejścia do lądowania. Okoliczności sprzyjające zaistnieniu zdarzenia:

- zmęczenie, które ograniczyło sprawność psychomotoryczną skoczka;

- używanie przyciemnianych gogli w warunkach ograniczonego oświetlenia.

4. Zalecenia PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

PKBWL nie wydała zaleceń, natomiast raport końcowy zawiera następujący komentarz: „PKBWL przypomina, że również skoczkowie spadochronowi w przypadku stwierdzenia u siebie nawet niewielkich objawów zmęczenia lub pogorszenia stanu zdrowia, powinni odstępować od wykonywania skoków. Używanie gogli o danej barwie szybki powinno być dostosowane do występujących w czasie skoku warunków oświetlenia.”