Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 16 kwietnia 2011 r., na spadochronie Stiletto 150, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „Błędy proceduralne - H4”.

2. Opis okoliczności wypadku:

Po zakończeniu zadania wykonywanego podczas wolnego spadania, na wysokości około 900 m skoczek otworzył czaszę główną. Po stwierdzeniu nieprawidłowego otwarcia (czasza główna zaczęła nabierać obrotów), skoczek przystąpił do procedury awaryjnej. Po kilku nieudanych próbach wyciągnięcia uchwytu (poduszki) wyczepiającej czaszę główną skoczek podjął decyzję o otwarciu czaszy zapasowej. Czasze spadochronów ustawiły się w stabilnej pozycji obok siebie (tzw. „banan”). Skoczek wylądował w tej konfiguracji w kierunku pod wiatr. Podczas przyziemienia skoczek rozłączył nogi, co spowodowało nierównomierne obciążenie kończyn i skutkowało doznaniem obrażeń ciała.

Skoczek spadochronowy, lat 32, posiadał ważne świadectwo kwalifikacji skoczka spadochronowego. Całkowita liczba skoków 450. Zdarzenie nastąpiło podczas pierwszego skoku w 2011 r.

Warunki atmosferyczne nie miały wpływu na przebieg zdarzenia.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, przyjęła ustalenia podmiotu badającego wypadek:

- najbardziej prawdopodobną przyczyną nieprawidłowego otwarcia czaszy głównej był niezidentyfikowany błąd popełniony podczas składania spadochronu;

- najbardziej prawdopodobną przyczyną wystąpienia problemu z oddzieleniem uchwytu wyczepiania czaszy głównej od taśm uprzęży było zastosowanie niewłaściwej techniki wyczepiania;

- przyczyną doznania przez skoczka obrażeń ciała było przyjęcie niewłaściwej sylwetki podczas przyziemienia.

4. Zalecenia PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

PKBWL nie zaproponowała zaleceń, jednocześnie zaakceptowała zastosowany przez organizatora skoków środek profilaktyczny polegający na:

- utrwalaniu w czasie treningów naziemnych właściwej techniki wyczepiania czaszy głównej i otwierania czaszy zapasowej;

- w przypadku lądowania na dwóch czaszach, wykonywaniu przyziemienia na złączone nogi, przy mocno napiętych mięśniach.