Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 17 czerwca 2011 r., na szybowcu SZD-9BIS 1E Bocian, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „Błędy proceduralne - H4”.

2. Opis okoliczności wypadku lotniczego:

Pilot szybowcowy z uprawnieniami instruktora planował wykonać lot treningowo-doskonalący na szybowcu „Bocian”, wykorzystując do startu wyciągarkę. Ponieważ miał dłuższą przerwę w lotach szybowcowych, w tym szczególnie przy tego rodzaju startach, poprosił kolegę instruktora, aby mu towarzyszył w pierwszym starcie za wyciągarką. Kolega miał uprawnienia instruktorskie i duże doświadczenie w tego rodzaju lotach. Pilot prosząc kolegę o kontrolę nad jego pierwszym startem za wyciągarką po dłuższej przerwie, mimo iż tego nie musiał robić, wykazał się rozsądkiem, świadczącym o odpowiedzialności i dużym doświadczeniu lotniczym. Przed startem nie przeprowadzono szczegółowego przygotowania naziemnego przypominającego pilotowi po długiej przerwie w lotach istotniejsze zasady wykonania startu, lotu i lądowania na danym typie szybowca.

Starty tego dnia odbywały się z pasa trawiastego na kierunku 27. Pierwszy lot „Bocianem” przy starcie za wyciągarką wykonał kolega instruktor samodzielnie, następnie pilot-dowódca razem z kolegą postanowili wykonać lot razem. Pilot dowódca zajął drugą kabinę, do pierwszej kabiny wsiadł kolega instruktor. Start za wyciągarką przebiegał prawidłowo. Pilot-dowódca wyczepił linę na wysokości 220 m. Po wyczepieniu pilot wykonał lot po kręgu w lewo, wyprowadzając szybowiec na prostą do lądowania na wysokości 100 m. Po wyprowadzeniu na prostą pilot zorientował się, że jest za wysoko w stosunku do prawidłowej ścieżki zniżania. W celu obniżenia wysokości, pilot-dowódca wychylił „pełne” hamulce aerodynamiczne i wykonał prawy ślizg. Po minięciu wschodniej granicy lotniska pilot wyprowadził szybowiec ze ślizgu, ale hamulce aerodynamiczne były nadal wysunięte. Pilot-dowódca kontynuował podejście do lądowania, a po wyrównaniu (na wysokości ok. 1,5 m) przeszedł do fazy wytrzymania. Prędkość, przy całkowicie wychylonych hamulcach aerodynamicznych, gwałtownie malała. Pilot towarzyszący widząc, że hamulce nadal są wypuszczone, schował je. Niestety, wykonał to za późno i szybowiec po przekroczeniu krytycznych kątów natarcia przepadł. Spowodowało to uszkodzenie podwozia i liczne pęknięcia kadłuba.

Dowódca załogi, instruktor-pilot szybowcowy, lat 64, posiadał ważną licencję PL(G). Nalot na szybowcach całkowity 810 godzin.

Osoba towarzysząca, pilot szybowcowy, lat 47, posiadał ważną licencję PL(G). Nalot na szybowcach całkowity 1364 godzin.

Warunki meteorologiczne w czasie zdarzenia:

- prędkość wiatru: 5 m/s;

- kierunek wiatru: 280°;

- widzialność powyżej 10 km;

- zachmurzenie: chmury kłębiaste o podstawach 1050 m AMSL.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczyną wypadku lotniczego było zbyt wysokie wyrównanie i wytrzymanie szybowca, które doprowadziło do przepadnięcia z wysokości ok. 1,5 m.

Okolicznością sprzyjającą był brak przygotowania naziemnego przed lotem oraz brak właściwej reakcji na zaistniałą sytuację ze strony pilota towarzyszącego.

4. Zalecenia PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

PKBWL nie zaproponowała zaleceń.

5. Zalecenia profilaktyczne Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego:

Szef Wyszkolenia Aeroklubu Regionalnego

5.1. Powyższe zdarzenie lotnicze uwzględnić w procesie weryfikacji instruktora-pilota uczestniczącego w zdarzeniu, podczas realizacji lotów metodycznych.

Jednocześnie Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego zaakceptował zastosowane przez organizatora lotów następujące środki profilaktyczne:

- okoliczności wypadku lotniczego zostały na bieżąco omówione z pilotami przed kolejnymi lotami szybowcowymi;

- w czasie lotów szkoleniowych i kontrolnych pokazywano uczniom-pilotom prawidłową technikę wykonywania ślizgów podczas podejścia do lądowania;

- wypadek ten omówiono dokładnie na corocznej Konferencji Lotno-Technicznej przed rozpoczęciem sezonu 2012.