Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 24 października 2010 r., na szybowcu SZD-50-3 Puchacz, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „ Błędy proceduralne - H4” .

2. Opis okoliczności wypadku:

W aeroklubie regionalnym wykonywano loty na wykorzystanie „fali karkonoskiej”. O godz. 8.30 (LMT), została przeprowadzona odprawa, na której omówiono warunki atmosferyczne oraz przydzielono zadania pilotom i instruktorom uczestniczącym w lotach. O godz. 13.41 pilot-instruktor wraz z pilotem szkolonym wystartowali na szybowcu za samolotem w celu wykonania lotu na falę. Dla obu był to drugi lot tego dnia. Kiedy zespół był na wysokości 800 m (QFE), pojawiło się niestabilne noszenie (5-9 m/s), instruktor wyczepił szybowiec. Po około minucie nastąpił zanik kontaktu z noszeniem, co zmusiło załogę do poszukiwania noszeń w rejonie znajdującym się w odległości ok. 2,5 km na wschód od miejsca wyczepienia i 11 km na południe od lotniska. Podczas dolotu szybowiec utracił 180 m wysokości, osiągając wysokość 620 m nad poziomem lotniska. Tam również załoga nie nawiązała kontaktu z noszeniem. Wobec braku noszeń, instruktor podjął decyzję o powrocie na lotnisko startu. Pilot szkolony skierował szybowiec w kierunku lotniska. Podczas dolotu do lotniska, instruktor zorientował się, że ze względu na silny boczny wiatr z lewej strony, a nie jak to by wynikało z prognozy tyIno-boczny, prawdopodobnie nastąpi lądowanie w terenie przygodnym przed lotniskiem. W trakcie dolotu załoga rozpoczęła poszukiwanie pola nadającego się do lądowania przygodnego. Wyboru pola dokonał pilot szkolony. Załoga dokonała przeglądu pola z powietrza, po czym instruktor zlecił wykonanie lądowania pilotowi szkolonemu. Manewr lądowania pilot szkolony rozpoczął na wysokości 120 m (AGL) i na prostą do lądowania wyprowadził szybowiec na wysokości 80 m (AGL). Dalsze zniżanie pilot wykonywał z prędkością 80 km/h, z lekko wysuniętymi hamulcami aerodynamicznymi. Na wysokości 30 m instruktor stwierdził, że profil podejścia do lądowania jest zbyt wysoki i grozi to przyziemieniem na polu z przelotem, mogącym skutkować zakończeniem dobiegu poza jego granicami. Instruktor przejął stery i zwiększył wysunięcie hamulców aerodynamicznych do „pełnych”. Wysunięcie hamulców spowodowało spadek prędkości i przyśpieszenie opadania pionowego szybowca. Instruktor po zorientowaniu się w sytuacji grożącej przyziemieniem przed drogą i skarpą ograniczającą pole od strony podejścia do lądowania, natychmiast zamknął hamulce aerodynamiczne. Niestety było to działanie spóźnione i szybowiec zahaczył płozą ogonową o niewysoką skarpę przed drogą graniczącą z polem. Szybowiec przeleciał nad drogą i po 7 m dynamicznie przyziemił na polu, jednocześnie kółkiem przednim i podwoziem głównym. Po przyziemieniu szybowiec przetoczył się 38 m i zatrzymał się. Piloci nie odnieśli obrażeń. Szybowiec został poważnie uszkodzony.

Pilot instruktor, lat 40, posiadał ważną licencję pilota szybowcowego PL(G), z wpisem uprawnień instruktorskich F12. Nalot ogólny na szybowcach 1094 godziny. Nalot na typie, na którym nastąpił wypadek 387 godz. 31 min. Nalot instruktorski 142 godz. 36 minut.

Instruktor w dniu zdarzenia był wypoczęty.

Pilot szkolony, lat 36, posiadał ważną licencję pilota szybowcowego PL(G). Nalot ogólny na szybowcach 1078 godzin. Nalot na typie, na którym nastąpił wypadek 53 godziny.

Warunki meteorologiczne w czasie zdarzenia:

- zachmurzenie SC od 3-4/8 do S-7/8 od 600 m do 2300 m AMSL, zachmurzenie AC od 3-4/8 do S-7/8 od wys. 2900 do 3900 m AMSL;

- wiatr z tylno-bocznego zmienił się na zdecydowanie boczny;

- prędkość 5-8 m/s w porywach do 15 m/s.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczynami wypadku lotniczego były:

- błędna ocena przez instruktora ścieżki schodzenia do lądowania w terenie przygodnym,

- przejęcie sterowania szybowcem przez instruktora, który zwiększył wysunięcie hamulców aerodynamicznych do położenia „pełne” przy prędkości 80 km/h, co spowodowało nagłą utratę prędkości i wysokości, w wyniku czego nastąpiło przyziemienie z niedolotem i dynamiczny kontakt szybowca z nawierzchnią pola.

Okolicznością sprzyjającą zaistnieniu zdarzenia było wyczepienie szybowca w strefie nieustabilizowanego noszenia, w miejscu niezapewniającym bezpieczny powrót do lotniska startu.

4. Zalecenia PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

PKBWL nie sformułowała zaleceń.

5. Zalecenia profilaktyczne Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego

Ośrodki szkolenia szybowcowego

5.1. Na spotkaniu dotyczącym bezpieczeństwa lotów z personelem latającym, a w szczególności z instruktorami, omówienie okoliczności i przyczyny wypadku omówionego w niniejszym komunikacie.

5.2. Wprowadzić w zakres corocznych szkoleń standaryzacyjnych dla pilotów-instruktorów tematykę lądowania w ograniczonym terenie.

5.3. Przeprowadzić szkolenie teoretyczne i praktyczne dotyczące lądowania w ograniczonym terenie oraz znajomości rejonu lotów z instruktorami nowo przyjętymi do ośrodka.

Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego zaakceptował zastosowane przez aeroklub-organizatora lotów następujące środki profilaktyczne:

- okoliczności zdarzenia omówiono z pilotami biorącymi udział w lotach falowych oraz z kadrą instruktorską;

- zalecono, aby wy czepienia szybowców odbywały się tylko i wyłącznie na znak pilota holującego (zgodnie z instrukcją wykonywania lotów na fali karkonoskiej);

- w procesie szkolenia falowego zwracać szczególną uwagę na prawidłowe kontynuowanie pierwszej fazy lotu swobodnego, analizy warunków meteorologicznych, terenowych i podjęcia właściwej decyzji o lądowaniu w terenie przygodnym w sytuacji, gdy szybowiec znajduje się na małej wysokości;

- w dniu 03.04.2011 r. na konferencji lotno-technicznej omówiono z personelem lotniczym szczegółowo zaistniałe zdarzenie, wraz z analizą i wizualizacją zapisu lotu w pliku IGC;

przeprowadzono z pilotem uczestniczącym w omawianym zdarzeniu egzamin pisemny z metodyki szkolenia i przepisów wykonywania lotów.