Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 20 sierpnia 2011 r., na spadochronie Fury, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „ Brak kwalifikacji - H2”.

2. Opis okoliczności wypadku:

W aeroklubie regionalnym zorganizowano skoki spadochronowe. W skokach tych uczestniczył między innymi uczeń-skoczek, lat 33, używający do skoków własnego spadochronu (czaszy głównej) Fury. Skok zakończony wypadkiem był 68 skokiem ucznia-skoczka. Do wywożenia skoczków wykorzystywany był samolot An-2.

Przed rozpoczęciem skoków, instruktor spadochronowy, który był jednocześnie instruktorem nadzorującym ww. ucznia-skoczka przeprowadził odprawę, na której omówił warunki meteorologiczne, sytuację ruchową na lotnisku i przypomniał o konieczności zachowywania zasad bezpieczeństwa. Następnie włączył automaty spadochronowe zamontowane w spadochronach używanych przez uczniów-skoczków i sprawdził ich wskazania. Wysokość zadziałania automatu FXC 12000 ucznia-skoczka ustawiona została na 1500 ft.

W czwartym wylocie brał udział między innymi uczeń-skoczek. Zgodnie z planem skok miał być wykonany na zadanie RW-2, z wysokości około 2500 m AGL. Skok wykonywany był wspólnie ze skoczkiem spadochronowym posiadającym blisko 1000 skoków. Przed wejściem do samolotu, skok ten został omówiony i „przećwiczony” w obecności instruktora nadzorującego ucznia-skoczka. W ramach wykonania zadania RW-2 zaplanowano: oddzielenie się od samolotu, przy czym skoczkowie mieli być w kontakcie, ustabilizowanie spadania, rozdzielenie się, ustabilizowanie i ponowne zejście. Czynności te miały być powtarzane do wysokości 1200 m AGL, kiedy to każdy ze skoczków miał wykonać obrót o 180° i oddalić się w sylwetce „track” przez 5 sekund, a następnie otworzyć czaszę główną. Oddzielenie się od samolotu i działania skoczków w czasie wolnego spadania przebiegły zgodnie z planem. Sygnał do zakończenia ćwiczenia RW-2 został podany przez skoczka na wysokości określonej przez niego na 1200 m. Skoczkowie wykonali zwrot o 180° i oddalili się od siebie w sylwetkach „track”. Skoczek spadochronowy otworzył czaszę główną. Czasza napełnia się na wysokości około 880 m, co zostało oszacowane w oparciu o wskazanie jego wysokościomierza akustycznego „Skytronic”. Krótko po napełnieniu się czaszy, skoczek zobaczył ucznia-skoczka, który leciał na prawidłowo otwartej czaszy głównej. Oszacował, że jego kolega (uczeń-skoczek) leciał około 30 m niżej niż on. Później nie widział już ucznia-skoczka w powietrzu.

Świadek zdarzenia, przebywający poza lotniskiem widział otwarcie spadochronów obu skoczków. Następnie zauważył, że w trakcie wykonywania zakrętu przez jednego ze skaczących otworzyła się czasza spadochronu zapasowego, która zaczęła okręcać się wokół czaszy spadochronu głównego. W pewnym momencie kilka osób przebywających na ziemi zauważyło, że oprócz czaszy głównej spadochronu ucznia-skoczka, otwarta jest również czasza zapasowa i linki obu czasz są ze sobą skręcone. Cały układ: uczeń-skoczek wraz ze spadochronami wszedł w rotację. Okręcająca się wokół czaszy głównej czasza zapasowa powodowała zmniejszanie powierzchni i deformację czaszy głównej. Jednocześnie zwiększała się prędkość pionowa. Uczeń-skoczek upadł na ziemię poza lotniskiem, około 1 km na południowy zachód od lotniska. W wyniku obrażeń uczeń-skoczek zmarł, pomimo udzielonej pomocy medycznej.

Warunki atmosferyczne nie miały wpływu na przebieg zdarzenia.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że najbardziej prawdopodobną przyczyną wypadku lotniczego było wykonanie przez ucznia-skoczka podczas lotu na otwartej czaszy głównej, głębokiego zakrętu/spirali, co spowodowało znaczne zwiększenie prędkości opadania. Doprowadziło to do zadziałania automatu spadochronowego i w konsekwencji otwarcia czaszy zapasowej, której linki skręciły się z linkami czaszy głównej.

Nie można wykluczyć, że zignorowanie przez ucznia-skoczka ostrzeżeń instruktora, zakazujących wykonywania gwałtownych manewrów podczas lotu na otwartej czaszy, miało związek z brakiem wystarczającej wiedzy na temat ograniczeń eksploatacyjnych automatu spadochronowego.

4. Zalecenia PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego

Ośrodkom Szkolenia, które prowadzą szkolenie spadochronowe, zalecić:

4.1. Sprawdzenie, a w razie stwierdzenia braków uzupełnienie programów szkolenia o zagadnienia wyjaśniające zasady użytkowania, a w tym ograniczenia eksploatacyjne automatów spadochronowych i potencjalne możliwości ich niezamierzonego zadziałania podczas wykonywania manewrów powodujących dużą prędkość opadania, prawidłowo otwartej czaszy głównej.

4.2. Sprawdzenie, a w razie stwierdzenia braków uzupełnienie programów szkolenia o metodykę postępowania w sytuacjach niebezpiecznych związanych z jednoczesnym otwarciem dwóch czasz spadochronów.

5. Zalecenia i działania profilaktyczne Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego;

5.1. Departament Techniki Lotniczej w dniu 22 września 2011 r. przesłał do podmiotów obsługujących sprzęt spadochronowy informację dotyczącą wypadku spadochronowego oraz prośbę o dokonanie kontroli i analizy prowadzonej przez te podmioty dokumentacji związanej z obsługą i dopuszczaniem sprzętu spadochronowego do skoków, w zakresie zamontowanych automatów spadochronowych FXC model 12000, po wcześniejszym zapoznaniu się z załączonym biuletynem serwisowym producenta.

5.2. Informacja przekazana przez Departament Techniki Lotniczej zwierała między innymi przypomnienie dotyczące zasad obsługi sprzętu spadochronowego, w tym konieczność wykonywania obsługi technicznej zgodnie z instrukcją obsługi oraz zaleceniami producenta, a także:

- prośbę o ocenę, czy nie występują przesłanki do zawieszenia lub cofnięcia dopuszczeń do skoków zestawów spadochronowych z tymi automatami z uwzględnieniem wytwórcy, i w przypadkach koniecznych podjęcie takiej decyzji;

- przypomnienie, że w przypadku konieczności wycofania niektórych egzemplarzy automatów z eksploatacji występuje obowiązek powiadomienia użytkowników obsługiwanego sprzętu spadochronowego o podjętych przez mechaników spadochronowych decyzjach;

- zwrócenie uwagi na producenta automatu i wyróżnienie wersji automatu produkowanej przez FXC Corporation (USA) od ewentualnych innych wytwórców, w tym europejskich;

- zwrócenie uwagi, że automaty producenta FXC Corporation podlegają wskazanym w biuletynie obsługom technicznym, co jest związane między innymi z testami funkcjonalnymi i niezbędnym do tego wyposażeniem i stanowiskami do testów, a także, że według producenta niektóre czynności mogą zostać wykonane jedynie we wskazanych autoryzowanych ośrodkach;

- zwrócenie uwagi, że występuje obawa, że niektóre automaty FXC model 12000 mogą mieć niezrealizowaną obowiązkową obsługę techniczną, wskazaną przez producenta.

Ośrodki Szkolenia Spadochronowego oraz podmioty rejestrowane prowadzące szkolenie spadochronowe

5.3. W instrukcjach i programach szkolenia, zamieścić i wdrożyć procedury dotyczące kontroli przed skokiem ustawienia automatów spadochronowych ucznia-skoczka.

5.4. W przypadku stosowania automatu FXC model 1200, zaleca się ich nastawienie na wysokość 1000 ft AGL, nad którym przewidywane jest otwarcie spadochronu (jeżeli najnowsze wydania instrukcji automatu, spadochronu oraz systemu uprząż-pokrowiec nie wprowadzają innych ograniczeń w tym zakresie).

5.5. W przypadku stosowania automatu FXC model 1200 zaleca się dokonania przez mechanika spadochronowego oceny kompletności wykonania obsługi technicznej, w szczególności w przypadku zestawów spadochronowych, które po dniu 11 września 2011 r. nie podlegały takiej ocenie lub dopuszczeniu do skoków.

5.6. Dokonać sprawdzeń, o których mowa jest w punktach 4.1 i 4.2 niniejszego Komunikatu. W przypadku niedokładnych, zbyt lakonicznych sformułowań lub gdy są one pominięte, należy w ciągu 30 dni uzupełnić programy szkolenia, informując Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego o wprowadzonych zmianach.

5.7. Departament Personelu Lotniczego Urzędu Lotnictwa Cywilnego podczas kontroli ośrodków szkolenia oraz podmiotów rejestrowanych będzie kontrolował sposób realizacji zaleceń Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego.