Wyszukaj po identyfikatorze keyboard_arrow_down
Wyszukiwanie po identyfikatorze Zamknij close
ZAMKNIJ close
account_circle Jesteś zalogowany jako:
ZAMKNIJ close
Powiadomienia
keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down znajdź
idź
removeA addA insert_drive_fileWEksportuj printDrukuj assignment add Do schowka
description

Akt prawny

Akt prawny
obowiązujący
Dziennik Urzędowy Urzędu Lotnictwa Cywilnego rok 2012 poz. 40
Wersja aktualna od 2012-05-25
opcje loupe more_vert
ZAMKNIJ close

Alerty

Dziennik Urzędowy Urzędu Lotnictwa Cywilnego rok 2012 poz. 40
Wersja aktualna od 2012-05-25
Akt prawny
obowiązujący
ZAMKNIJ close

Alerty

KOMUNIKAT NR 24
PREZESA URZĘDU LOTNICTWA CYWILNEGO

z dnia 23 maja 2012 r.

w sprawie zdarzenia lotniczego Nr 1061/11

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 20 sierpnia 2011 r., na spadochronie Fury, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „ Brak kwalifikacji
-
H2”.

2. Opis okoliczności wypadku:

W aeroklubie regionalnym zorganizowano skoki spadochronowe. W skokach tych uczestniczył między innymi uczeń-skoczek, lat 33, używający do skoków własnego spadochronu (czaszy głównej) Fury. Skok zakończony wypadkiem był 68 skokiem ucznia-skoczka. Do wywożenia skoczków wykorzystywany był samolot An-2.

Przed rozpoczęciem skoków, instruktor spadochronowy, który był jednocześnie instruktorem nadzorującym ww. ucznia-skoczka przeprowadził odprawę, na której omówił warunki meteorologiczne, sytuację ruchową na lotnisku i przypomniał o konieczności zachowywania zasad bezpieczeństwa. Następnie włączył automaty spadochronowe zamontowane w spadochronach używanych przez uczniów-skoczków i sprawdził ich wskazania. Wysokość zadziałania automatu FXC 12000 ucznia-skoczka ustawiona została na 1500 ft.

W czwartym wylocie brał udział między innymi uczeń-skoczek. Zgodnie z planem skok miał być wykonany na zadanie RW-2, z wysokości około 2500 m AGL. Skok wykonywany był wspólnie ze skoczkiem spadochronowym posiadającym blisko 1000 skoków. Przed wejściem do samolotu, skok ten został omówiony i „przećwiczony” w obecności instruktora nadzorującego ucznia-skoczka. W ramach wykonania zadania RW-2 zaplanowano: oddzielenie się od samolotu, przy czym skoczkowie mieli być w kontakcie, ustabilizowanie spadania, rozdzielenie się, ustabilizowanie i ponowne zejście. Czynności te miały być powtarzane do wysokości 1200 m AGL, kiedy to każdy ze skoczków miał wykonać obrót o 180° i oddalić się w sylwetce „track” przez 5 sekund, a następnie otworzyć czaszę główną. Oddzielenie się od samolotu i działania skoczków w czasie wolnego spadania przebiegły zgodnie z planem. Sygnał do zakończenia ćwiczenia RW-2 został podany przez skoczka na wysokości określonej przez niego na 1200 m. Skoczkowie wykonali zwrot o 180° i oddalili się od siebie w sylwetkach „track”. Skoczek spadochronowy otworzył czaszę główną. Czasza napełnia się na wysokości około 880 m, co zostało oszacowane w oparciu o wskazanie jego wysokościomierza akustycznego „Skytronic”. Krótko po napełnieniu się czaszy, skoczek zobaczył ucznia-skoczka, który leciał na prawidłowo otwartej czaszy głównej. Oszacował, że jego kolega (uczeń-skoczek) leciał około 30 m niżej niż on. Później nie widział już ucznia-skoczka w powietrzu.

Świadek zdarzenia, przebywający poza lotniskiem widział otwarcie spadochronów obu skoczków. Następnie zauważył, że w trakcie wykonywania zakrętu przez jednego ze skaczących otworzyła się czasza spadochronu zapasowego, która zaczęła okręcać się wokół czaszy spadochronu głównego. W pewnym momencie kilka osób przebywających na ziemi zauważyło, że oprócz czaszy głównej spadochronu ucznia-skoczka, otwarta jest również czasza zapasowa i linki obu czasz są ze sobą skręcone. Cały układ: uczeń-skoczek wraz ze spadochronami wszedł w rotację. Okręcająca się wokół czaszy głównej czasza zapasowa powodowała zmniejszanie powierzchni i deformację czaszy głównej. Jednocześnie zwiększała się prędkość pionowa. Uczeń-skoczek upadł na ziemię poza lotniskiem, około 1 km na południowy zachód od lotniska. W wyniku obrażeń uczeń-skoczek zmarł, pomimo udzielonej pomocy medycznej.

Warunki atmosferyczne nie miały wpływu na przebieg zdarzenia.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że najbardziej prawdopodobną przyczyną wypadku lotniczego było wykonanie przez ucznia-skoczka podczas lotu na otwartej czaszy głównej, głębokiego zakrętu/spirali, co spowodowało znaczne zwiększenie prędkości opadania. Doprowadziło to do zadziałania automatu spadochronowego i w konsekwencji otwarcia czaszy zapasowej, której linki skręciły się z linkami czaszy głównej.

Nie można wykluczyć, że zignorowanie przez ucznia-skoczka ostrzeżeń instruktora, zakazujących wykonywania gwałtownych manewrów podczas lotu na otwartej czaszy, miało związek z brakiem wystarczającej wiedzy na temat ograniczeń eksploatacyjnych automatu spadochronowego.

4. Zalecenia PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego

Ośrodkom Szkolenia, które prowadzą szkolenie spadochronowe, zalecić:

4.1. Sprawdzenie, a w razie stwierdzenia braków uzupełnienie programów szkolenia o zagadnienia wyjaśniające zasady użytkowania, a w tym ograniczenia eksploatacyjne automatów spadochronowych i potencjalne możliwości ich niezamierzonego zadziałania podczas wykonywania manewrów powodujących dużą prędkość opadania, prawidłowo otwartej czaszy głównej.

4.2. Sprawdzenie, a w razie stwierdzenia braków uzupełnienie programów szkolenia o metodykę postępowania w sytuacjach niebezpiecznych związanych z jednoczesnym otwarciem dwóch czasz spadochronów.

5. Zalecenia i działania profilaktyczne Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego;

5.1. Departament Techniki Lotniczej w dniu 22 września 2011 r. przesłał do podmiotów obsługujących sprzęt spadochronowy informację dotyczącą wypadku spadochronowego oraz prośbę o dokonanie kontroli i analizy prowadzonej przez te podmioty dokumentacji związanej z obsługą i dopuszczaniem sprzętu spadochronowego do skoków, w zakresie zamontowanych automatów spadochronowych FXC model 12000, po wcześniejszym zapoznaniu się z załączonym biuletynem serwisowym producenta.

5.2. Informacja przekazana przez Departament Techniki Lotniczej zwierała między innymi przypomnienie dotyczące zasad obsługi sprzętu spadochronowego, w tym konieczność wykonywania obsługi technicznej zgodnie z instrukcją obsługi oraz zaleceniami producenta, a także:

- prośbę o ocenę, czy nie występują przesłanki do zawieszenia lub cofnięcia dopuszczeń do skoków zestawów spadochronowych z tymi automatami z uwzględnieniem wytwórcy, i w przypadkach koniecznych podjęcie takiej decyzji;

- przypomnienie, że w przypadku konieczności wycofania niektórych egzemplarzy automatów z eksploatacji występuje obowiązek powiadomienia użytkowników obsługiwanego sprzętu spadochronowego o podjętych przez mechaników spadochronowych decyzjach;

- zwrócenie uwagi na producenta automatu i wyróżnienie wersji automatu produkowanej przez FXC Corporation (USA) od ewentualnych innych wytwórców, w tym europejskich;

- zwrócenie uwagi, że automaty producenta FXC Corporation podlegają wskazanym w biuletynie obsługom technicznym, co jest związane między innymi z testami funkcjonalnymi i niezbędnym do tego wyposażeniem i stanowiskami do testów, a także, że według producenta niektóre czynności mogą zostać wykonane jedynie we wskazanych autoryzowanych ośrodkach;

- zwrócenie uwagi, że występuje obawa, że niektóre automaty FXC model 12000 mogą mieć niezrealizowaną obowiązkową obsługę techniczną, wskazaną przez producenta.

Ośrodki Szkolenia Spadochronowego oraz podmioty rejestrowane prowadzące szkolenie spadochronowe

5.3. W instrukcjach i programach szkolenia, zamieścić i wdrożyć procedury dotyczące kontroli przed skokiem ustawienia automatów spadochronowych ucznia-skoczka.

5.4. W przypadku stosowania automatu FXC model 1200, zaleca się ich nastawienie na wysokość 1000 ft AGL, nad którym przewidywane jest otwarcie spadochronu (jeżeli najnowsze wydania instrukcji automatu, spadochronu oraz systemu uprząż-pokrowiec nie wprowadzają innych ograniczeń w tym zakresie).

5.5. W przypadku stosowania automatu FXC model 1200 zaleca się dokonania przez mechanika spadochronowego oceny kompletności wykonania obsługi technicznej, w szczególności w przypadku zestawów spadochronowych, które po dniu 11 września 2011 r. nie podlegały takiej ocenie lub dopuszczeniu do skoków.

5.6. Dokonać sprawdzeń, o których mowa jest w punktach 4.1 i 4.2 niniejszego Komunikatu. W przypadku niedokładnych, zbyt lakonicznych sformułowań lub gdy są one pominięte, należy w ciągu 30 dni uzupełnić programy szkolenia, informując Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego o wprowadzonych zmianach.

5.7. Departament Personelu Lotniczego Urzędu Lotnictwa Cywilnego podczas kontroli ośrodków szkolenia oraz podmiotów rejestrowanych będzie kontrolował sposób realizacji zaleceń Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego.

p.o. Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego

Wiceprezes ds. Standardów Lotniczych
Tomasz Kądziołka

Treść przypisu ZAMKNIJ close
Treść przypisu ZAMKNIJ close
close POTRZEBUJESZ POMOCY?
Konsultanci pracują od poniedziałku do piątku w godzinach 8:00 - 17:00