Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 3 lipca 2010 r., na szybowcu SZD-30C Pirat, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „ Błędy proceduralne - H4”.

2. Opis okoliczności wypadku lotniczego:

Pilot szybowcowy wykonywał przelot treningowy w rejonie lotniska po trasie. Po około półtoragodzinnym locie w pobliżu lotniska, pilot widząc polepszające się warunki termiczne odleciał w kierunku I punktu trasy. Po zaliczeniu I punktu pilot skierował się w kierunku II punktu trasy. Podczas lotu w kierunku II punktu trasy pilot stwierdził, że warunki termiczne uległy pogorszeniu, postanowił przerwać zadanie i skierował się do lotniska startu. W odległości 12 km od lotniska szybowiec znajdował się na wysokości 800 m nad poziomem lotniska. Wobec braku noszeń pilot ocenił, iż utrata wysokości nie pozwoli mu na bezpieczne osiągnięcie lotniska startu i rozpoczął poszukiwania odpowiedniego pola nadającego się do lądowania przygodnego. Wybór padł na pole położone w odległości 4 km na południe od lotniska, o długości pola ok. 400 m, co zapewniało bezpieczne lądowanie. W pobliżu wybranego pola pilot na wysokości ok. 200 m napotkał noszenie ok. 1 m/s, które utracił po dwukrotnym zakrążeniu. Była to jednak błędna decyzja, ponieważ na tak małej wysokości pilot nie powinien wykonywać innych manewrów niż manewry związane bezpośrednio z lądowaniem przygodnym.

Po utracie noszenia pilot rozpoczął manewr podejścia do lądowania w terenie przygodnym. Manewr ten miał polegać na wykonaniu przelotu po wschodniej stronie pola, wykonaniu trzeciego i czwartego zakrętu tak, aby wyjść na prostą do lądowania z kursem południowym. Lądowanie byłoby wykonywane z niewielkim tylnym wiatrem, ale pod stok, co jest zasadą przy lądowaniach górskich. Po wykonaniu trzeciego zakrętu pilot zorientował się, że wykonał ten manewr za wcześnie. Szybowiec nanoszony przez wiatr w kierunku pola, był za blisko i za wysoko w stosunku do planowanego miejsca przyziemienia. Pilot przerwał podejście do lądowania i postanowił wykonać tzw. „esowanie” w celu wytracenia wysokości. W trakcie esowania szybowiec pod upływem wiatru nadal przemieszczał się na południe, w kierunku pola lądowania. Pilot po wykonaniu zakrętu o 180° w prawo, rozpoczął wykonywanie drugiego zakrętu w lewo, ale malejąca wysokość zmusiła go do przerwania tego manewru i lądowania na sąsiednim polu o znacznie mniejszych wymiarach. Szybowiec przyziemił z kursem południowym. Szybowiec po przyziemieniu przetoczył się przez głęboki rów, przecinający pole poprzecznie do kierunku lądowania. Skutkiem tego było poważne uszkodzenie kadłuba w części ogonowej. Następnie szybowiec po przetoczeniu się ok. 7 metrów wykonał obrót o 180° i zatrzymał się. Wskutek obrotu nastąpiło ukręcenie wcześniej uszkodzonego kadłuba. Pilot nie odniósł obrażeń, opuścił kabinę o własnych siłach.

Pilot szybowcowy, lat 18, posiadał ważną licencję PL(G). Nalot na szybowcach całkowity 76 godz. 26 min., w tym na typie, na którym nastąpił wypadek 22 godz. 7 min.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczynami wypadku lotniczego były:

- niewłaściwe zaplanowanie i wykonanie podejścia do lądowania;

- wykonywanie manewrów zagrażających bezpieczeństwu lotu na bardzo małej wysokości (poniżej 200 metrów AGL), w warunkach lotu w terenie górskim.

Okolicznością sprzyjającą zaistnieniu zdarzenia było niewielkie doświadczenie pilota, w tym szczególnie mała intensywność lotów w okresie poprzedzającym wypadek.

4. Zalecenia PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

PKBWL nie zaproponowała zaleceń.

5. Zalecenia profilaktyczne Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego:

Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego nie wydał zaleceń, jednocześnie zaakceptował zastosowane przez aeroklub-organizatora lotów następujące środki profilaktyczne:

- okoliczności wypadku lotniczego omówiono z pilotami biorącymi udział w lotach oraz z kadrą instruktorską;

- w procesie szkolenia do lotów termicznych zwracanie szczególnej uwagi na prawidłową analizę warunków meteorologicznych, terenowych i podjęcia właściwej decyzji o lądowaniu w terenie przygodnym;

- w dniu 03.04.2011 r. na Konferencji Lotno-Technicznej omówiono z personelem lotniczym szczegółowo zaistniały wypadek, wraz z analizą i wizualizacją zapisu lotu z pliku IGC;

- przeprowadzono z pilotem uczestniczącym w omawianym wypadku egzamin teoretyczny z następujących przedmiotów: prawo lotnicze, procedury lotnicze, bezpieczeństwo lotnicze oraz osiągi i planowanie; pilot egzamin zaliczył;

- wykonano z pilotem, uczestniczącym w omawianym wypadku, loty doskonalące na celność lądowania oraz omówiono procedury związane z lądowaniem w terenie przygodnym.