Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Poważny incydent lotniczy, który wydarzył się 28 lipca 2011 r., niebezpieczne zbliżenie samolotu Cessna C56X z samolotem Bombardier CL30, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik środowiskowy”
w grupie przyczynowej: „Służby zarządzania ruchem lotniczym (ATM) - E2”.

2. Opis okoliczności poważnego incydentu lotniczego:

Podczas wektorowania przez kontrolera (KRL) organu kontroli obszaru (ACC GAT) dwóch samolotów lecących na poziomie lotu (FL) 430 na kierunkach przeciwnych, na równoległych liniach drogi (odległych o ok. 2 NM od siebie), KRL zauważył konflikt na około 25 NM przed minięciem samolotów. KRL polecił pilotowi samolotu CL30 zniżanie do FL 410 z powodu lecącego samolotu z kursem przeciwnym stosując frazeologię „Now due to traffic”. Następnie, gdy pilot samolotu zwlekał z opuszczeniem FL 430 KRL nakazał mu wykonać natychmiast zakręt o 30° w lewo „30 degrees left immediately due to traffic”. Pilot C56X potwierdził przyjęcie polecenia i zgłosił wygenerowanie przez system zapobiegania kolizjom w powietrzu (Airborne Collision Avoidance System - ACAS) polecenia wykonania manewru w celu uniknięcia kolizji w powietrzu „RA - Resolution Advisory” i rozpoczął wykonywanie zakrętu szybko się wznosząc. Po 9 sekundach pilot poinformował o rozwiązaniu konfliktu „Clear of conflict” i otrzymał zgodę na powrót do FL 430 i kurs lotu w kierunku na BOKSU. Również pilot CL30 poinformował KRL o wygenerowaniu przez system ACAS polecenia wykonania manewru w celu uniknięcia kolizji w powietrzu „TCAS RA”.

3. Przyczyna poważnego incydentu lotniczego:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczynami poważnego incydentu lotniczego były błędy w pracy ATM - naruszenie minimów separacji, co doprowadziło do niebezpiecznego zbliżenia samolotów.

4. Zalecenia PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

Polska Agencja Żeglugi Powietrznej:

4.1. Przekazać raport końcowy i zebrane materiały do Działu Kontroli Obszaru w celu zapoznania kontrolerów z wynikami badania zdarzenia wraz z omówieniem popełnionych błędów.

4.2. Przekazać raport końcowy i zebrane materiały do Zespołu Szkolenia OJT Kontroli Obszaru w celu prezentacji podczas szkoleń dla poprawy jakości pracy kontrolerów, zwrócenia uwagi na rolę „planning-kontrolera” w kontroli ACC oraz zachowania się kontrolera w sytuacji kolizyjnej (WAS RA) wymagającej zdolności koncentracji i podzielności uwagi.

4.3. Przekazać raport końcowy i zebrane materiały do Ośrodka Szkolenia Lotniczego w celu prezentacji podczas szkoleń dla kontrolerów ruchu lotniczego, szczególnie z zakresu współpracy „planning-kontrolera” z kontrolerem oraz zachowania w sytuacji wygenerowania przez system radarowy ostrzeżenia o potencjalnej kolizji „Collision Alert Waming”.