Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 25 października 2010 r., na samolocie An-26B, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „Błędy w komunikowaniu - H3”.

2. Opis okoliczności wypadku:

Załoga samolotu wykonywała lot rozkładowy z lotniska Talin-Ulemiste na lotnisko Helsinki. Ciężar startowy wynosił 23039 kg. Na pokładzie znajdowało się czterech członków załogi. Pilotem lecącym (PF) był drugi pilot (FO). Obliczona przed startem prędkość V₁ wynosiła 182 km/h, a prędkość V_r wynosiła 201 km/h.

Samolot zajął na drodze startowej pozycję do startu. O godzinie 16:47:22 samolot rozpoczął rozbieg. Po 10 sekundach pilot lecący (PF) rozpoczął rotację przy prędkości 123 km/h bez wywołanej prędkości rotacji (Vr = 201 km/h). Dwie sekundy później kąt natarcia wzrósł do 4.6°. O godzinie 16:47:38, przy prędkości 160,5 km/h, nawigator zgłosił prędkość decyzji (V₁). Jedną sekundę później inżynier pokładowy zawołał po polsku: „schować”. Samolot rozpoczął zmniejszanie kąta pochylenia i trzy sekundy później zetknął się z drogą startową kadłubem kontynuując dobieg na „brzuchu” przez 1228 m i zatrzymał się 3 m z prawej strony centralnej linii drogi startowej.

Inżynier pokładowy oświadczył, że widział jak pilot lecący (PF) rozpoczyna manewr rotacji samolotu i wyraźnie usłyszał od niego komendę „Gear Up” (schować podwozie). Pozostali trzej członkowie załogi nie potwierdzili tego.

Według wypowiedzi pilota lecącego (PF) komenda „Gear Up” jest wydawana na wysokości 50 m. Potwierdzenia (callut'u) „prawidłowe wznoszenie” (Positive Climb) nie było. Pilot lecący (PF) nie powtórzył usłyszanego wywołania prędkości V_r przed wykonaniem manewru rotacji i twierdzi, że wykonał manewr rotacji samolotu „na prędkości V_r albo może trochę wcześniej”.

Dowódca załogi posiadał nalot ogólny 5569 godz. 55 min.

Drugi pilot posiadał nalot ogólny 738 godz. 30 min.

Warunki atmosferyczne nie miały wpływu na zaistnienie zdarzenia.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

Safety Investigation Bureau Republiki Estońskiej ustaliła, że przyczyną wypadku lotniczego było niewłaściwe działanie technika pokładowego polegające na zbyt wczesnym, i bez komendy, schowaniu podwozia.

Okolicznościami sprzyjającymi zaistnieniu wypadku były:

a) niewłaściwe zarządzanie zasobami załogi oraz niewystarczające doświadczenie we współpracy oraz koordynacji pomiędzy członkami załogi;

b) rozpoczęcie rotacji samolotu przy małej prędkości poprzez szybkie przestawienie steru wysokości (do 17°), co spowodowało:

- wystarczające uniesienie samolotu, aby zamknąć przełącznik WOW i umożliwić chowanie podwozia przy prędkości niewystarczającej do lotu wnoszącego,

- dostarczenie technikowi pokładowemu mylącej informacji odnośnie statusu aerodynamicznego samolotu,

- niewłaściwe wyregulowanie/ustawienie przełącznika WOW, co umożliwiło schowanie podwozia przed oderwaniem się samolotu od drogi startowej.

Komentarz

Pokrycia przełącznika chowania i wypuszczania podwozia - centralna konsola nie jest rozpatrywana jako okoliczność sprzyjająca zaistnieniu incydentu. Nie mniej jednak ze względów bezpieczeństwa, badanie wskazuje jako konieczne, aby zwrócić na to uwagę, szczególnie w sytuacjach, gdzie członkowie załóg są szkoleni i/lub przyzwyczajeni do użytkowania statków powietrznych, których przełączniki sterowania podwoziem znajdują się w miejscach zgodnych ze standardami certyfikacyjnymi EASA CS-25. Zamieszczenie przełącznika sterowania podwoziem w miejscu zgodnym z dokumentem EASA CS-25, stworzyłoby dodatkową barierę bezpieczeństwa, aby uniknąć podobnych zdarzeń w przyszłości, szczególnie na statkach powietrznych, gdzie sterowanie podwoziem wykonywane jest przez technika pokładowego.

4. Zalecenia Safety Investigation Bureau Republiki Estońskiej dotyczące bezpieczeństwa:

Exin Sp. z o.o.

4.1. Opracować i wprowadzić procedurę zapewniającą, że operowanie podwoziem podczas startu realizowane będzie zgodnie z instrukcją użytkowania w locie samolotu. Z powodu braku wizualnej kontroli dotyczącej przełącznika sterowania podwoziem w trakcie startu, zarówno ze strony kapitana, jak i drugiego pilota zaleca się opracowanie i wprowadzenie procedury z jasną, werbalną wymianą pomiędzy pilotem lecącym i technikiem pokładowym potwierdzającym operowanie podwoziem.

4.2. Zainstalować QAR na samolotach oraz opracować i wprowadzić efektywne procedury zapewniające właściwy nadzór nad przestrzeganiem przez załogi SOP oraz instrukcji użytkowania w locie samolotu.

4.3. Opracować i wprowadzić procedury podnoszące jakość obsług technicznych oraz zwiększające świadomość ryzyka związanego z niewłaściwą regulacją przełącznika WOW.

5. Działania profilaktyczne Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego:

5.1. Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego działając na podstawie art. 104 i 108 ust. 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2000 r., Nr 98, poz. 1071, z późn. zm.), art. 21 ust. 2 pkt. 3 oraz art. 161 ust. 4 w związku z art. 162, ust. 2 ustawy z dnia 3 lipca 2002 r. - Prawo lotnicze (Dz. U. z 2006 r., nr 100, poz. 696, z późn. zm.) oraz po otrzymaniu wyników kontroli przeprowadzonej w dniu 14 września 2010 r. przez Departament Operacyjno-Lotniczy, na skutek stwierdzenia zaprzestania spełniania wymagań przewidzianych przepisami prawa w zakresie bezpieczeństwa eksploatacji statków powietrznych postanowił, decyzją z dnia 15 października 2010 r., zawiesić ważność Certyfikatu Operatora Lotniczego AOC do czasu usunięcia niezgodności poziomu pierwszego.

5.2. Operator, o którym mowa w komunikacie, Dyrektywą Bezpieczeństwa Lotniczego Firmy podjął następujące działania profilaktyczne:

5.2.1. Wykonanie analizy, aktualizacji i uzupełnienia programów szkolenia załóg latających oraz ich rzeczywistej realizacji w zakresie:

- zasad współpracy w załodze lotniczej, ze szczególnym zwróceniem uwagi na dyscyplinę wykonywanych czynności przez poszczególnych jej członków,

- wznawiających, okresowych, teoretycznych i praktycznych szkoleń mechaników pokładowych z zakresu eksploatacji poszczególnych instalacji i układów samolotu oraz działań w sytuacjach normalnych i awaryjnych.

Szkolenie praktyczne mechaników zaleca się organizować w trakcie wykonywania obsług technicznych samolotów.

5.2.2. Wdrożenie i stosowanie w praktyce zasad opisanych w Programie Bezpieczeństwa Lotniczego i Zapobiegania Wypadkom, Wydanie IV, od dnia 30.10.2010 r.

5.2.3. Poprawić efektywność działania wewnętrznego systemu jakości, m.in., poprzez zintensyfikowanie częstotliwości i zakresu audytów planowych w obszarze związanym z przygotowaniem i wykonywaniem operacji lotniczych.

5.2.4. Przeszkolić w ATM dodatkowego pracownika w zakresie odczytu i deszyfracji danych z rejestratorów FDR i CVR dla potrzeb ZBL.

5.3. Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego po rozpatrzeniu wniosku EXIN Sp. z o.o. z dnia 20.10.2010 r. oraz po przeprowadzeniu procesu certyfikacji postanowił wydać Certyfikat Przewoźnika Lotniczego (AOC) Decyzją z dnia 30.11.2010 r. z datą ważności do dnia 31.05.2011 r. W procesie certyfikacji zostało stwierdzone, że przedsiębiorstwo EXIN Sp. z o.o. spełniło warunki i wymagania określone w art. 160 ust. 4, w związku z art. 161 ust. 2 ustawy - Prawo lotnicze i zostało uznane za zdolne do bezpiecznego wykonywania działalności lotniczej określonej w przedmiotowym certyfikacie. Jednocześnie, biorąc pod uwagę fakt występowania częstych zmian kadrowych w firmie, mając na uwadze § 27 ust. 4 rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 6 maja 2003 r. ws. certyfikacji działalności w lotnictwie cywilnym (Dz. U. z 2003 r. Nr 146, poz. 1421) certyfikat AOC został wydany na okres krótszy niż 12 miesięcy, czyli z datą ważności do dnia 31.05.2011 r.

Operatorzy posiadający certyfikat AOC

5.4. Zweryfikować stan realizacji zaleceń profilaktycznych zawartych w punktach 5.1; 5.2 i 5.3 opublikowanych w komunikacie Nr 53 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 25 sierpnia 2011 r. w sprawie zdarzenia lotniczego Nr 1355/10 (Dz. Urz. ULC z 2011 r. nr 12, poz. 77).

5.5. Zdarzenie omówić z personelem uczestniczącym podczas szkoleń dotyczących zarządzania zasobami załogi w kabinie (CRM - Crew Resource Management).