Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Poważny incydent lotniczy, który wydarzył się 22 sierpnia 2010 r., niebezpieczne zbliżenie samolotu Zenair CH 601U1 z samolotem Beechcraft G58 Baron, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „Błędy proceduralne - H4” .

2. Opis okoliczności poważnego incydentu lotniczego:

Pilot samolotu Zenair CH 601UL wykonywał lot na EPBC (Warszawa-Babice). Łączność z FIS Warszawa została nawiązana o godzinie 11:45, a przekazanie na łączność z „Babice Radio” nastąpiło o godzinie 12:33. Samolot wykonywał lot z włączonym transponderem mod C oraz ustawionym kodem 7431. O godzinie 12:32:44 samolot znajdował się nad VOR WAR. Po przejściu na łączność z „Babice Radio” pilot zgłosił: typ samolotu, znaki rozpoznawcze, wysokość oraz że wykonuje lot VFR z zamiarem lądowania na lotnisku EPBC. W związku z tym, że kierujący lotami szkolnymi nie znał języka angielskiego, poprosił swojego pomocnika (pilota-instruktora) o poprowadzenie łączności w języku angielskim z pilotem przylatującego samolotu. Wymieniony pilot-instruktor przekazał pilotowi następujące informacje: o sytuacji w rejonie lotniska, że odbywają się loty szybowcowe i samolotowe, droga startowa w użyciu 28 oraz ciśnienie QNH, przybliżony kierunek i prędkość wiatru, informację o kontynuowaniu lotu z widzialnością oraz prośbę zgłoszenia pozycji z wiatrem kręgu północnego. Pilot potwierdził otrzymanie ww. informacji.

O godz. 12:37:25 samolot wlatuje w rejon kręgu nadlotniskowy w okolicach I zakrętu.

W tym samym czasie z lotniska wystartował samolot Beechcraft G58 Baron do lotu trasowego. W rejonie pomiędzy I a II zakrętem kręgu nadlotniskowego doszło do niebezpiecznego zbliżenia z przylatującym na lotnisko samolotem Zenair CI-1 601UL, a będącym po starcie, w trakcie naboru wysokości samolotem Beechcraft G58 Baron. Incydent wydarzył się na wysokości około 1400 ft AMSL około godziny 12:38. Ww. statki powietrzne wykonywały loty wg przepisów VFR. Samoloty minęły się zachowując jedynie niewielką różnicę wysokości. Pilot samolotu Beechcraft G58 Baron zgłosił, że nastąpiło zderzenie w powietrzu i zawrócił do lądowania. Statki powietrzne wykonały bezpieczne lądowania na lotnisku Warszawa-Babice.

Pilot samolotu Zenair CH 601UL, lat 56, posiadał ważną licencję pilota samolotowego turystycznego wydaną przez UK Civil Aviation Authority. Posiadał nalot ogólny 1240 godz., w tym na Zenair CH 601UL 585 godz.

Pilot samolotu G58, lat 34, posiadał ważną licencję pilota samolotowego zawodowego. Posiadał nalot ogólny 845godz., w tym na G58 ok. 112 godz.

Warunki atmosferyczne podczas zdarzenia:

- CAVOK;

- widzialność 10 km;

- prędkość wiatru 2 m/s.

3. Przyczyna poważnego incydentu lotniczego:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczyną poważnego incydentu lotniczego było niewłaściwe prowadzenie obserwacji przestrzeni powietrznej przez pilotów samolotów, które doprowadziło niebezpiecznego zbliżenia w powietrzu.

4. Zalecenia PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

Zarządzający lotniskiem EPBC - Centrum Usług Logistycznych

4.1. Zamieścić w AIP VFR informację o możliwości zapewnienia prowadzenia korespondencji radiowej w języku angielskim przez Informatorów AFIS pod warunkiem wcześniejszego uzgodnienia z Zarządzającym Portem.

4.2. Rozważyć możliwość nagrywania i archiwizowania korespondencji radiowej prowadzonej na częstotliwości 122.3 -„Babice Radio”.

AD ASTRA Executive Charter S.A.

4.3. Przeprowadzić z pilotami zajęcia dodatkowe na temat zasad wykonywania lotów VFR, w szczególności dotyczących zasad zapewnienia separacji z innymi statkami powietrznymi zgodnie z zasadą „widzę i jestem widziany”.

4.4. Dokonać weryfikacji skuteczności istniejących zabezpieczeń pokładowych w odniesieniu do przewożonych na pokładzie samolotu G58 przedmiotów w tym cateringu.