Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Poważny incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 25 października 2010 r., na samolocie Jak-12M, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „Błędy w komunikowaniu - H3” .

2. Opis okoliczności poważnego incydentu:

W godzinach przedpołudniowych na terenie innego miejsca przystosowanego do startów i lądowań statków powietrznych w Bezmiechowej Górnej, grupa pilotów przygotowywała szybowce do startów. Przygotowania były prowadzone na górnym pasie szybowiska w rejonie początku ścieżki do startu grawitacyjnego i miejsca startu z lin gumowych. Korzystając z tego, że nie odbywają się loty, zarówno piloci, jak i osoby postronne poruszały się po górnym pasie lądowiska oraz w okolicy budynku ośrodka.

Około godziny 12:10 zauważono zbliżający się samolot typu Jak 12M z kierunku południowo-zachodniego, wykonujący lot na wysokości szczytu góry. Nikt z organizatorów lotów nie spodziewał się jego lądowania, ponieważ właściciel samolotu został telefonicznie poinformowany o zakazie lądowania na górnym pasie lądowiska, wprowadzonym przez dyrektora ośrodka szybowcowego, co przyjął do wiadomości i stosowania.

W tym czasie prowadzony był nasłuch na częstotliwości lądowiska, na której pilot nie zgłosił zamiaru lądowania, ani w żaden inny sposób nie poinformował wcześniej o takim zamiarze zarządzającego lądowiskiem, np. telefonicznie.

Pracownik ośrodka szybowcowego zauważył w nadlatującym samolocie wypuszczenie klap do lądowania i ostrzegł osoby postronne, w tym kobiety i dzieci znajdujące się w pobliżu szczytu góry, by opuściły górny pas, gdyż nadlatujący samolot ma zamiar lądować.

Jak 12M o godzinie 12:15 wykonał manewr lądowania podchodząc na kierunku północno-wschodnim i lądując na górnym pasie szczytu. Dobieg zakończył obok parkingu po wschodniej stronie budynku Ośrodka, gdzie pilot zatrzymał samolot i wyłączył silnik. Pilot opuścił samolot nie informując nikogo o celu przylotu oraz dalszych zamiarach.

Po około jednej godzinie od lądowania nastąpiło znaczne pogorszenie pogody. Pułap chmur obniżył się do wysokości szczytu, a widoczność spadła poniżej 100 metrów. W tych warunkach, które były poniżej VMC (samoloty dzień: podstawa chmur 850 m n.p.m., widzialność 2000 m - loty VFR), pilot nie informując zarządzającego lądowiskiem o zamiarze odlotu, wykonał start odlatując w kierunku południowym.

Pilot, lat 38, posiadał ważną licencję CPL(A). Nalot całkowity około 3700 godzin, w tym nalot na samolotach około 667 godzin.

3. Przyczyna poważnego incydentu lotniczego:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczyną poważnego incydentu było:

- Wykonanie lądowania na górnym pasie lądowiska Bezmiechowa bez uzyskania zgody zarządzającego i bez nawiązania łączności, co stworzyło zagrożenie dla przebywających tam osób i było niezgodne z zarządzeniami Dyrektora Akademickiego Ośrodka Szybowcowego Politechniki Rzeszowskiej nr 8/09 z dnia 1 grudnia 2009 roku oraz nr 3/10 z dnia 15 października 2010 roku w sprawie lądowania na górnej części lądowiska w Bezmiechowej.

- Start z lądowiska w warunkach pogodowych poniżej minimalnych warunków atmosferycznych określonych w Instrukcji Użytkowania Innego Miejsca Przystosowanego Do Startów i Lądowań Statków Powietrznych (Bezmiechowa 01.04.2007 r., Rozdział 3. Procedury wykonywania lotów).

4. Zalecenia PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

PKBWL nie wydała zaleceń, lecz raport końcowy zawiera następujący komentarz:

„Komisja pragnie przypomnieć, że zarządzający lotniskami o statusie niepublicznym, lądowiskami oraz innymi miejscami przystosowanymi do startów i lądowań, mają prawo wydawać zgodę lub zabronić wykonywania na nich operacji lotniczych, a pilot ma obowiązek uzyskać zgodę od zarządzającego na wykonanie operacji lotniczej”.

5. Działania profilaktyczne Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego:

Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego zaakceptował działania profilaktyczne podjęte przez aeroklub regionalny, którego członkiem jest pilot uczestniczący w zdarzeniu, polegające na:

- bieżącej wymianie informacji o zmianach w wykonywania operacji lotniczych na lądowisku Bezmiechowa pomiędzy zarządzającym lądowiskiem a aeroklubem regionalnym;

- wprowadzenie procedury w aeroklubie informowania o zmianach w wykonywania operacji lotniczych na lądowisku Bezmiechowa.

Po analizie i ocenie zgromadzonego materiału w sprawie opisanego zdarzenia wynika, że zachowanie pilota było zachowaniem incydentalnym, Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego uznał, że zastosowanie art. 100 ust. 1 pkt 4 ustawy - Prawo lotnicze jako podstawy do zawieszenia licencji byłoby w analizowanej indywidualnej sprawie administracyjnej zbyt daleko idące i postanowił nie wszczynać postępowania administracyjnego w rzeczonym przypadku. Należy stwierdzić również, że działanie pilota nie było podyktowane nieznajomością przepisów i procedur, lecz spowodowane było sytuacją wynikającą z relacji między nim a zarządzającym lotniskiem, co jednoznacznie wynika z wyjaśnień złożonych przez stronę. Dodatkowo wykazywana przez pilota postawa, prowadząca do zażegnania sporu, w ocenie organu uzasadnia przypuszczenie, że w przyszłości zdecydowanie powstrzyma go od podejmowania jakichkolwiek czynności, które mogą prowadzić do zawieszenia czy też cofnięcia jego uprawnień jako członka personelu lotniczego.