Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 1 października 2011 r., na samolocie ultralekkim Viper SD-4, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „Postępowanie umyślne - H1”.

2. Opis okoliczności wypadku:

Na lądowisko, w dniu 30.09.2011 r., przyleciał pilot samolotem ultralekkim. Pilot samolotu ustalił z właścicielem lądowiska, że w dniu następnym będzie z tego lądowiska wykonywał loty turystyczne. W tym dniu na lądowisku miało się również odbyć spotkanie towarzyskie pracowników firmy, której właścicielem był pilot samolotu.

W dniu 01.10.2011 r. około godziny 9.00 na lotnisko przyjechał pilot, a około godziny 11.00 znajomy pilota, który był pasażerem w krytycznym locie. Pilot poinformował właściciela lądowiska, że zamierza wykonać lot z pasażerem na lotnisko znajdujące się na terenie Republiki Czeskiej, na co właściciel lądowiska wyraził zgodę. Start nastąpił około godziny 11.30. Po około 20 minutach właściciel lądowiska zauważył nadlatujący od strony jeziora samolot Viper SD-4. Samolot dolatując do lądowiska obniżył lot i z dużą prędkością przeleciał nad lądowiskiem. Właściciel lądowiska za pomocą radiostacji przenośnej zwrócił uwagę pilotowi. Takich przelotów (na małej wysokości z wykonaniem dynamicznego zakrętu o 180° - figura zbliżona do przewrotu), według zeznań świadków, samolot wykonał cztery. Podczas ostatniego przelotu w kierunku jeziora, w trakcie wykonywania zakrętu w lewo połączonego ze stromym wznoszeniem, doszło do zmniejszenia prędkości lotu i gwałtownej utraty siły nośnej, co doprowadziło do przeciągnięcia i wejścia w lewy korkociąg. Mała wysokość lotu nie pozwoliła na wyprowadzenie samolotu do lotu poziomego i samolot zderzył się pionowo z ziemią z niewielkim przechyleniem w lewo. W wyniku zderzenia pilot i pasażer ponieśli śmierć na miejscu, a samolot został całkowicie zniszczony.

Należy podkreślić, że według zeznań świadków, pilot samolotu nie zastosował się do uwag zarządzającego lądowiskiem. Świadkowie zgodnie stwierdzili, że pilot samolotu Viper SD-4 wykonywał loty na małej wysokości połączone z dynamicznymi manewrami pionowymi już wielokrotnie wcześniej, co skutkowało skargami okolicznych mieszkańców. Z tego też powodu pilot ten miał przez pewien czas cofniętą zgodę zarządzającego na wykonywanie lotów z lądowiska.

Na podkreślenie zasługuje również fakt, że w dniu wypadku, w trakcie dyskusji z właścicielem lądowiska na temat bezpiecznej prędkości wykonywania zakrętów, pilot i pasażer samolotu Viper SD-4 wyrażali wspólny pogląd, że „nie jest potrzebna duża prędkość do wykonywania zakrętów i manewrów w powietrzu” i że ich rozmówca jest „za ostrożny”.

Pilot, lat 37, posiadał ważne świadectwo kwalifikacji pilota samolotu ultralekkiego wydane przez LAACR. Szkolenie na samolotach ultralekkich pilot odbył w Czechach. Przeszkolenie do wykonywania lotów na samolocie Viper SD-4 (zapoznanie z własnościami pilotażowymi) pilot wykonał w Polsce pod nadzorem instruktora. Nalot na samolocie Viper SD-4 283 godz. 55 minut (ostatni zapis w osobistym dzienniku lotów dotyczy lotu w dniu 11.09.2009 r.). Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, nie ustaliła całkowitego nalotu pilota od rozpoczęcia szkolenia do uzyskania świadectwa kwalifikacji pilota samolotu ultralekkiego z powodu rozpoczęcia prowadzenia zapisów w osobistym dzienniku lotów od przeszkolenia na samolot Viper SD-4. Pilot posiadał wymagane uprawnienia do wykonywania lotów na samolocie Viper SD-4.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

PKBWL ustaliła, że przyczyną wypadku lotniczego było wykonywanie przez pilota dynamicznych manewrów na małej wysokości, w trakcie których doszło do spadku prędkości lotu, co doprowadziło do przeciągnięcia samolotu, korkociągu i zderzenia z ziemią.

Okolicznością sprzyjającą zaistnieniu zdarzenia był brak właściwej reakcji środowiska lotniczego na wielokrotne wykonywanie przez pilota lotów z naruszeniem przepisów ruchu lotniczego, w tym manewrów zagrażających bezpieczeństwu lotu oraz ludzi znajdujących się na pokładzie samolotu i na ziemi.

4. Zalecenia PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

PKBWL nie wydała zaleceń, natomiast raport końcowy zawiera następujący komentarz:

„PKBWL pragnie przypomnieć, że zarządzający lotniskami o statusie niepublicznym, lądowiskami oraz innymi miejscami przystosowanymi do startów i lądowań, mają prawo zabronić wykonywania na nich operacji lotniczych przez pilotów niestosujących się do zasad bezpiecznej eksploatacji statków powietrznych. Jednocześnie należy pamiętać, że zgodnie z art. 212 ust. 1 pkt. 1) lit. a) ustawy Prawo lotnicze: Kto wykonując lot przy użyciu statku powietrznego narusza przepisy dotyczące ruchu lotniczego obowiązujące na obszarze, w którym lot się odbywa, podlega karze pozbawienia wolności do lat 5.”