Na podstawie § 31 ust. 3 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225),w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się 7 maja 2011 r., na lotni Spectrum 1444, klasyfikuję do kategorii:

„Czynniki organizacyjne”
w grupie przyczynowej: „Obsługa techniczna - T7”.

2. Opis okoliczności wypadku:

Na lotnisko aeroklubu regionalnego przybyła grupa doświadczonych paralotniarzy i lotniarzy, z zamiarem wykonywania lotów treningowych. Instruktor paralotniowy udał się do szefa szkolenia aeroklubu w celu uzgodnienia warunków wykonywania lotów w tym dniu. Po uzyskaniu zgody na wykonywanie lotów, lotniarze i paralotniarze udali się na płytę lotniska i rozłożyli start. Do holowania służyła wyciągarka podobna do niemieckiego systemu KOCH, będąca własnością drugiego, obecnego tam instruktora paralotniowego. Krótko po godz. 13.00 LMT rozpoczęto loty. Pierwsze dwa hole paralotni wykonał jeden z instruktorów paralotniowych, a następne hole zgodnie z listą startową wykonywał wyznaczony do tego wyciągarkowy. Według jego zeznań, dziewiątym pilotem, a zarazem pierwszym lotniarzem, który tego dnia był holowany była ofiara zdarzenia. Przed startem, drogą radiową, wyciągarkowy otrzymał informację od kierownika startu, który wcześniej podczepił lotniarza do liny wyciągarki, „na linie od strony południowej pilot [ ...] na lotni, start zwózka, pilot gotów, podwieszenie sprawdzone, zapalaj silnik”, po czym wyciągarkowy powtórzył komendę „zapalam silnik”. Następnie, według jego relacji, padła komenda kierownika startu: „jazda, jazda, jazda”, na którą odpowiedział trzykrotnym „jazda, jazda, jazda” i po kilku sekundach płynnie zwiększając obroty silnika rozpoczął holowanie. Start odbywał się z wózka startowego. Po rozpędzeniu zestawu wózek - lotnia, a następnie oddzieleniu się lotni od wózka, pilot nagle rozpoczął bardzo strome wznoszenie. Z relacji świadków wynika, że lotnia wznosiła się niemal pionowo. Wyciągarkowy stwierdził, iż w ułamek sekundy po starcie „pilot mocno postawiwszy lotnią odbił w lewo i w tym momencie nastąpiło zerwanie linki holowniczej”. Lotnia w tym momencie znajdowała się na wysokości około 15 m. Według relacji świadka, znajdującego się w chwili startu w odległości kilku metrów za startującą lotnią, będąca w niemal pionowej pozycji lotnia, w momencie zerwania linki (tzw. uzdy) zatrzymała się w miejscu, następnie dynamicznie pochyliła się w dół przechodząc do pionowego nurkowania z tendencją do przejścia na plecy. Zetknięcie z ziemią nastąpiło w konfiguracji na dziób w położeniu plecowym z odchyleniem od pionu ok. 10°. Lotnia uległa uszkodzeniu, a pilot poniósł śmierć na miejscu zdarzenia.

Pilot, lat 31, posiadał ważne świadectwo kwalifikacji pilota lotni (HGP) z uprawnieniem do wykonywania przeglądu przedlotowego statku powietrznego bez prawa wykonywania napraw i regulacji (PDI).

W trakcie badania wypadku Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, nie ustaliła, gdzie i kiedy pilot został przeszkolony w zakresie wykonywania startów za wyciągarką. Uprawnienia do tego rodzaju startu nie są wymagane przez obecnie obowiązujące przepisy. Jednak z rozmów przeprowadzonych z innymi pilotami wynika, że do dnia zaistnienia wypadku pilot wielokrotnie wykonywał starty z wykorzystaniem wyciągarki. Oprócz wykonywania lotów rekreacyjnych, pilot uczestniczył w rywalizacji sportowej. Z informacji wynika, że w gronie lotniarzy był uważany za doświadczonego pilota.

3. Przyczyna wypadku:

PKBWL ustaliła, że przyczynami wypadku były:

- wykonanie przez pilota stromego wznoszenia w fazie startu za holem, co powodowało wystąpienie zwiększonych sił na elementach łączących lotnię z wyciągarką;

- sposób wykonania, modyfikacje oraz znaczny stopień zużycia tzw. uzdy łączącej lotnię z liną holowniczą, co spowodowało jej zerwanie w czasie stromego wznoszenia, a w konsekwencji przejście lotni do niekontrolowanego, prawie pionowego nurkowania i zderzenia z ziemią.

4. Zalecenia PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

PKBWL nie wydała zaleceń, natomiast raport końcowy zawiera następujący komentarz:

„PKBWL przypomina, że piloci powinni regularnie sprawdzać stan techniczny nie tylko samych statków powietrznych, ale również elementów łączących z urządzeniami startowymi, takich jak uzdy czy wyczepy. Ponadto należy pamiętać, że dokonywanie modyfikacji w tych elementach wiąże się z ryzykiem osłabienia konstrukcji lub nieprawidłowego działania, jak to miało miejsce w przypadku wypadku paralotni z napędem, które zaistniało w dniu 22 sierpnia 2010 r. w m. Tuczempy k. Jarosławia - nr ewidencyjny PKBWL 929/10.”