Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 18 września 2011 r., na spadochronie Navigator 240, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik organizacyjny”
w grupie przyczynowej: „Obsługa techniczna - O10”.

2. Opis okoliczności wypadku:

Uczeń-skoczek wykonywał skok na zadanie „II-5”. Podczas procesu otwarcia wystąpiło zjawisko „kalafiora”, tzn. jedna z linek nośnych grupy B z prawej strony czaszy została przerzucona przez czaszę. Po kilku próbach zlikwidowania obrotów, uczeń-skoczek przystąpił do procedury awaryjnej, wyczepił czaszę główną i otworzył czaszę zapasową. Podczas lądowania na użytkowej części lotniska, uczeń-skoczek przyziemił z obrotem w prawą stronę, na skutek czego doznał obrażeń ciała.

Uczeń-skoczek, lat 56, wykonywał 67. skok spadochronowy.

Warunki atmosferyczne nie miały wpływu na przebieg zdarzenia.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczynami wypadku lotniczego były:

- błąd w technice układania czaszy spadochronu głównego, co spowodowało nieprawidłowe otwarcie czaszy głównej;

- błąd w technice lądowania na rozstawione nogi w zakręcie, co spowodowało doznanie przez ucznia-skoczka obrażeń ciała.

4. Zalecenia PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

PKBWL zaakceptowała zastosowane środki profilaktyczne opracowane przez organizatora skoków:

- Przeprowadzenie odprawy z osobami układającymi spadochrony dla uczniów-skoczków, na której przypomniano, aby podczas składania czasz zwracać uwagę na równomierne rozdzielanie poszczególnych grup linek nośnych.

- Przeprowadzenie odprawy z uczniami-skoczkami, na której przypomniano, że lądowanie, co do zasady wykonuje się w kierunku pod wiatr. W przypadku, kiedy lądowanie pod wiatr nie jest możliwe (np. w przypadku konieczności ominięcia późno zauważonej przeszkody), przyziemienie należy wykonywać koniecznie przy złączonych nogach, bardzo mocno naprężonych mięśniach.