Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 1 maja 2011 r., na spadochronie Mars 330, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „Brak kwalifikacji - H2”.

2. Opis okoliczności wypadku: Uczeń-skoczek (lat 23) wykonywał swój dziewiąty skok ze spadochronem (pierwszy w sezonie i pierwszy w ramach szkolenia w nowym ośrodku szkolenia) z wysokości 1000 m i z samoczynnym otwarciem czaszy głównej (lina desantowa). Czasza spadochronu wypełniła się prawidłowo. Po odhamowaniu linek sterowniczych uczeń wbrew zakazowi instruktora przystąpił do wykonywania obrotów o 360° (spirali) całymi seriami, na przemian w lewą i prawą stronę. Obroty były wykonywane poprzez pełne ściąganie linek sterowniczych, co w efekcie powodowało szybką utratę wysokości. Prawdopodobnie uczeń nie kontrolował wysokości za pomocą wysokościomierza, co spowodowało, że kontynuował obroty nawet poniżej wysokości 300 m nad ziemią, kiedy powinien rozpocząć budowanie kręgu do lądowania. Doprowadziło to do uruchomienia automatu spadochronowego „Cypres Student” i otwarcia spadochronu zapasowego (czasza klasyczna-okrągła). Nastawa wysokości automatu nie była korygowana, a automat spadochronowy „Cypres Student” inicjuje otwarcie komory czaszy zapasowej przy prędkości opadania przekraczającej 13 m/s. Wynika z tego, że uczeń wykonywał manewry powodujące dużą prędkość opadania, większą niż 13 m/s poniżej standardowej dla tego urządzenia wysokości 225 m. Uczeń wylądował na dwóch otwartych czaszach, na trawiastej części lotniska, nie przyjmując właściwej sylwetki przed przyziemieniem. Spowodowało to doznanie obrażeń ciała przez ucznia-skoczka. Prędkość wiatru przy ziemi podczas skoków wynosiła 4÷5 m/s.

3. Przyczyna wypadku lotniczego: Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczynami wypadku lotniczego były:

- niezastosowanie się ucznia-skoczka do polecenia instruktora, dotyczącego wykonywania zakazanych przez niego manewrów, powodujących opadanie ze zwiększoną prędkością. Doprowadziło to do zadziałania automatu spadochronowego i otwarcia spadochronu zapasowego;

- przyjęcie niewłaściwej sylwetki podczas przyziemienia na dwóch otwartych czaszach, co doprowadziło do doznania przez ucznia-skoczka obrażeń ciała.

4. Zalecenia PKBWL dotyczące bezpieczeństwa: PKBWL zaakceptowała zastosowane środki profilaktyczne, opracowane przez organizatora skoków: Podczas szkoleń naziemnych uczniów-skoczków zwraca się większą uwagę na:

1) Podporządkowywanie się nakazom i zakazom instruktora, związanym z wykonywaniem ćwiczeń szkolenia praktycznego i skoków.

2) Przekazywanie podczas szkolenia teoretycznego wiedzy dotyczącej możliwości zainicjowania działania automatów spadochronowych podczas wykonywania gwałtownych manewrów podczas lotu na otwartej czaszy oraz egzekwowanie tej wiedzy podczas egzaminów dopuszczających do szkolenia praktycznego w powietrzu.

3) Wytrenowanie właściwej sylwetki skoczka zarówno podczas oddzielania od statku powietrznego, wolnego spadania, jak i podczas lądowania oraz stosowanie nabytych umiejętności i wiadomości także w sytuacjach nietypowych.

4) Prowadzenie szkolenia z uwzględnieniem sprawności fizycznej i psychomotorycznej danego ucznia oraz z odpowiednim dostosowaniem liczby powtarzanych ćwiczeń oraz zaproponowane zalecenia dotyczące bezpieczeństwa: Podczas przyjmowania do szkolenia uczniów-skoczków, którzy odbywali wcześniejsze szkolenie lub część szkolenia w innych ośrodkach, wskazane jest sprawdzenie, czy posiadane przez nich wiadomości i umiejętności, nie kolidują z programem szkolenia w nowym ośrodku szkolenia spadochronowego.