Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 26 września 2008 r., na samolocie Cessna F 150L, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „Błędy proceduralne - H4” .

2. Opis okoliczności wypadku:

Pilot zaplanował loty treningowe po trasie: Warszawa-Babice (EPBC) - Piastów k. Radomia (EPRP) - Warszawa-Babice (EPBC).

Start z podróżnym na pokładzie nastąpił około godz. 12:55 LMT z pasa betonowego lotniska EPBC. Lot w kierunku Piastowa k. Radomia przebiegał prawidłowo. W czasie odlotu pilot utrzymywał łączność z sektorem FIS Warszawa, a po osiągnięciu m. Jedlińska przeszedł na częstotliwość Piastów RADIO. Tam nawiązał łączność z podchodzącym do lądowania samolotem i uzyskał informację o lądowaniu na kierunku „12”, po czym wykonał kontrolny przelot nad pasem, obserwując jednocześnie lądowanie na nim innego samolotu. Po wykonaniu kręgu nadlotniskowego, na prostej do lądowania przy prędkości ok. 70 kt wysunął klapy do pozycji małe (około 10°). Będąc już nad pasem pilot stwierdził, że jest zbyt wysoko i ma za dużą prędkość, aby bezpiecznie wylądować, więc przeszedł na drugi krąg. Po wykonaniu kręgu, na prostej do lądowania wysunął ponownie klapy do pozycji małe (ok. 10°) obserwując wzrokowo ich wychylenie na lewym skrzydle (brak było widocznego położenia wskaźnika wychylenia klap na bocznym słupku w kabinie - wsporniku lewych drzwi). Podejście do lądowania odbyło się bez problemów z prędkością ok. 60 kt. Przyziemienie nastąpiło w ok. 1/3 długości pasa. Po dobiegu i zakołowaniu na miejsce postojowe oraz wyłączeniu silnika, pilot wraz z podróżnym opuścili samolot i udali się na teren aeroklubu.

Po około 30-minutowej przerwie na lotnisku (EPRP) powrócili do samolotu w celu wykonania przelotu powrotnego na lotnisko Warszawa-Babice (EPBC). Uruchomienie silnika nastąpiło o godz. 14:30 LMT. Po zakołowaniu w kierunku zachodnim na początek pasa i ustawieniu samolotu wg girobusoli na kierunek startu „12”, pokrywający się z jego wcześniejszym lądowaniem, pilot przeprowadził próbę silnika (pełne obroty ok. 2500 obr/min, bez uwag). Po zmniejszeniu obrotów do biegu jałowego, ponownie zwiększył obroty silnika trzymając samolot na hamulcach, następnie zwolnił hamulce i rozpoczął start. Wg zeznań pilota: „Przy prędkości 50 kt delikatnie zacząłem ściągać wolant unosząc koło przednie... Obserwowałem prędkościomierz i teren przed samolotem... Po ok. 5-8 sekundach startu z uniesionym przednim kołem zaniepokoił mnie brak oderwania od ziemi podwozia głównego. Widziałem również szybko zbliżający się koniec wyciętej trawy. W tym czasie powiedziałem pasażerowi, że „chyba się nie wyrobimy” i podjąłem decyzję o przerwaniu startu, a następnie oddałem wolant do przodu i położyłem przednie koło na ziemi. W tym samym momencie wjechałem w większą trawę i nierówności. Samolot został podbity na podwyższeniu terenu, ręka zsunęła mi się z gałki gazu. Po ponownym uchwyceniu gałki wyciągnąłem ją. Cały czas operując pedałami próbowałem utrzymać samolot na kierunku, jednocześnie hamowałem. Utrudniało mi to ciągłe podbijanie samolotu na nierównościach terenu. Przed sobą zobaczyłem szybko zbliżającą się ścianę krzaków. Samolot uderzył w te krzaki wykaszając część śmigłem i zatrzymał się za nią, pochylając się ostro do przodu na maskę.”

Samolot zatrzymał się za rowem porastającym krzewami, uszkadzając goleń przedniego podwozia i uderzając przednią częścią kadłuba o ziemię. Pilot wyłączył iskrowniki i wyłącznik główny. Po rozpięciu pasów bezpieczeństwa, pilot i podróżny opuścili samolot o własnych siłach. W wyniku zdarzenia nikt nie odniósł obrażeń ciała oraz nie zgłaszał żadnych dolegliwości.

Pilot, lat 35, posiadał ważną licencji pilota samolotowego turystycznego PPL(A). Uzyskał nalot całkowity w czasie 112 godz. i 43 min., w tym 108 godz. 13 min. na samolocie Cessna 150. Pilot posiadał niewielki nalot dowódczy (ok. 61 godz.) oraz małe doświadczenie w wykonywaniu startów z lotnisk trawiastych. Sporadycznie latał z podróżnymi. Nalot pilota w sezonie lotnym 2008 r. który wyniósł 14 lotów w czasie 12 godz. 03 min. dowodzi, że loty wykonywał średnio raz w miesiącu.

Warunki meteorologiczne w czasie zdarzenia:

Wiatr przyziemny z lewej strony do pasa lądowania pod kątem od 0° do 90°, o prędkości około 3-4 m/s.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczynami wypadku lotniczego były:

- start z nawierzchni trawiastej lotniska bez wychylonych klap w pozycję do startu przy maksymalnym ciężarze całkowitym, prawdopodobnie przy braku uniesienia przedniego kółka oraz/lub nieświadomym przyhamowywaniu kół podwozia głównego podczas rozbiegu;

- zbyt późna decyzja pilota o przerwaniu startu i brak skutecznego hamowania, co doprowadziło do uszkodzenia samolotu wskutek zderzenia z krzewami porastającymi rów na końcu lotniska.

Okoliczności sprzyjające zaistnieniu zdarzenia:

- małe doświadczenie pilota w wykonywaniu startów z lotnisk trawiastych;

- niedostateczna umiejętność poprawiania przez pilota błędów podczas startu oraz brak utrwalonych nawyków pilotażowych.

4. Zalecenia PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

Aeroklub Polski - Zarządzający lotniskiem Piastów k. Radomia (EPRP)

Uaktualnić dane techniczno-eksploatacyjne lotniska opublikowane w AIP VFR Polską, w tym szczególnie wprowadzić do dokumentacji lotniska, w praktyce wykorzystywaną, drogę startową 12/30 o nawierzchni trawiastej.

PKBWL w raporcie końcowym ząwąrłą następujący komentarz:

„Komisja przypomina, że lekkie samoloty (np. typu Cessna 150) posiadają znaczne ograniczenia ciężarowe. Nic nie zwalnia pilota od sprawdzenia, czy nie jest przekroczony dopuszczalny ciężar do startu.”