Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 12 sierpnia 2011 r., na spadochronie Falcon 300, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „Brak kwalifikacji - H2”.

2. Opis okoliczności wypadku:

Uczeń-skoczek spadochronowy wykonywał skok z planowanym 15-sekundowym opóźnieniem otwarcia spadochronu. Po prawidłowym oddzieleniu się od samolotu i poprawnej pierwszej części skoku, utracił stabilną sylwetkę i zaczął wykonywać niekontrolowane obroty. Próbując ustabilizować sylwetkę, nie kontrolował wyznaczonego czasu wolnego spadania. Po przekroczeniu wyznaczonego czasu wolnego spadania, zamontowany w spadochronie automat FXC 12000, ustawiony na 1500 ft, zadziałał i otworzył spadochron zapasowy. W tym samym czasie uczeń-skoczek otworzył również spadochron główny, który wypełnił się w drugiej kolejności. Instruktor obserwujący skok stwierdził przekroczenie czasu wolnego spadania ucznia-skoczka. Obydwa spadochrony wypełniły się prawidłowo, wykonywały stabilny lot. W końcowej fazie lotu, uczeń-skoczek próbował sterować również spadochronem zapasowym, odblokował uchwyty linek sterowniczych spadochronu zapasowego. Doprowadziło to do „rozejścia” się czasz, które leciały niestabilnie z powolnymi obrotami. W takiej konfiguracji nastąpiło lądowanie ucznia-skoczka na użytkowej części lotniska. Podczas lądowania uczeń-skoczek doznał obrażeń ciała.

Uczeń-skoczek spadochronowy rozpoczął szkolenie 18.03.2007 r. Pierwszy skok wykonał 21.04.2007 r. Zdarzenie miało miejsce w trakcie wykonywania przez ucznia 50 skoku w życiu, drugiego w 2011 r. i drugiego w danym dniu.

Warunki atmosferyczne nie miały wpływu na przebieg zdarzenia.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczynami wypadku lotniczego były:

- utrata stabilnej sylwetki podczas wolnego spadania i próba jej ustabilizowania bez kontroli czasu wolnego spadania;

- niewłaściwe sterowanie w czasie lotu na dwóch prawidłowo otwartych czaszach spadochronów.

Okolicznością sprzyjającą zaistnieniu wypadku lotniczego była długa przerwa w wykonywaniu skoków, w stosunku do poziomu wyszkolenia, co spowodowało obniżenie umiejętności w zakresie wolnego spadania.

4. Zalecenia PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

PKBWL zaakceptowała zastosowane środki profilaktyczne opracowane przez organizatora skoków:

- przyjęcie zasady, że w ramach szkoleń doskonalących dla uczniów-skoczków i skoczków (np. przed rozpoczęciem nowego sezonu), będą omawiane procedury postępowania w sytuacjach niebezpiecznych, a w tym również postępowanie w przypadku utraty stabilnej sylwetki podczas wolnego spadania i zasady sterowania w przypadku lotu na dwóch czaszach;

- w przypadku uczniów-skoczków, mających przerwę w wykonywaniu skoków, która w ocenie instruktora nadzorującego mogła spowodować istotne obniżenie umiejętności, przyjęcie zasady wyznaczania zadania skoku o odpowiednio mniejszym stopniu trudności;

- przyjęcie zasady, że wysokość zadziałania automatów typu FXC model 12000 będzie nastawiana na 1000 stóp AGL, zamiast dotychczas stosowanej nastawy 1500 stóp AGL.

PKBWL w uchwale zamieściła dodatkowo następujący komentarz:

„Zdaniem Komisji, nastawianie wysokości zadziałania automatu spadochronowego typu FXC model 12000 zabezpieczającego otwarcie czaszy zapasowej na 1000 stóp AGL, powinno być stosowane również przez innych organizatorów szkolenia i skoczków spadochronowych”.