Na podstawie § 31 ust. 2 Rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z Zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Poważny incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 11 lutego 2010 r. na lotnisku Kraków-Balice (EPKK), klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik środowiskowy”
w grupach przyczynowych: „Działanie obsługi naziemnej - E4” oraz
„Służby zarządzania ruchem lotniczym (ATM) - E2”.

2. Opis okoliczności poważnego incydentu:

Grupa geodetów po przybyciu na lotnisko, doprowadzona przez Służbę Ochrony Lotniska (SOL) do nieczynnej drogi kołowania (gdzie pozostawiła pojazd) i za zgodą kontrolera TWR udała się pieszo do miejsca pomiarów, przecinając drogę startową (DS). W tym czasie załoga samolotu rejsowego czekała na zgodę na start, a pojazdy uczestniczące w „Akcji Zima” opuszczały DS po zakończeniu odśnieżania. Po przepuszczeniu kolumny „Akcji Zima”, geodeci zbliżyli się do DS, a następnie ją zajęli. Kierujący „Akcją Zima” i dyżurny portu lotniczego potwierdzili kontrolerowi TWR, że sprzęt opuścił DS i przekazali informację „pas wolny”. Kontroler TWR sugerując się tym stwierdzeniem, nie zapytał grupy geodetów o ich pozycje i zezwolił na start samolotu. Geodeci usłyszawszy dźwięk startującego samolotu natychmiast zaczęli biec, kierując się na zewnątrz DS - w chwili przelotu samolotu byli już poza nią. Po zgłoszeniu przez pilota obecności ludzi na DS, kontroler TWR zapytał geodetów o ich pozycję. Po stwierdzeniu, że są w odległości bezpiecznej od DS zakazał im zbliżania się do niej i zgłosił wtargnięcie na DS do służb portu lotniczego, które podjęły działania w celu usunięcia ekipy geodetów z lotniska.

Do zdarzenia przyczynił się fakt, że na lotnisku w tym dniu pracowało kilka ekip budowlanych i geodezyjnych oraz z powodu opadów, trwały intensywne działania w celu odśnieżenia DS. Natężenie korespondencji radiowej było wyjątkowo duże. Przyczynkiem była także ograniczona widzialność do 1300 m.

3. Przyczyna poważnego incydentu lotniczego:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczynami poważnego incydentu były:

- niezgłoszenie przez ekipę geodetów zajęcia drogi startowej;

- błędna interpretacja przez kontrolera TWR otrzymanej informacji „pas wolny”;

- wydanie przez kontrolera TWR zezwolenia na start samolotu bez upewnienia się o pozycji ekipy geodetów przy braku pełnej widzialności drogi startowej.

Okolicznościami sprzyjającymi zaistnieniu zdarzenia były:

- użycie przez dyżurnego portu lotniczego zwrotu „pas wolny” zamiast „zwolniłem/ opuściłem DS”;

- duże natężenie korespondencji radiowej spowodowane przebywaniem w tym dniu na lotnisku kilku ekip budowlanych i geodezyjnych wykonujących swoje prace oraz prowadzenia intensywnych działań w celu odśnieżania DS;

- duże obciążenie pracą kontrolera TWR w czasie zdarzenia.

4. Zalecenia PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

Polska Agencja Żeglugi Powietrznej:

4.1. Przekazać raport końcowy i materiały dotyczące zdarzenia lotniczego do Terenowego Zespołu Kontroli Lotniska w Krakowie w celu zapoznania personelu TWR EPKK w kontekście wykorzystania asystenta kontrolera do korespondencji z uczestnikami ruchu na polach ruchu naziemnego i manewrowym lotniska.

4.2. Przekazać materiały dotyczące zdarzenia lotniczego do Ośrodka Szkolenia Lotniczego PAŻP.

4.3. Przekazać raport końcowy i zebrane materiały do biura AR w celu rozpatrzenia wprowadzenia zapisów do INOP ograniczających wydawanie zezwoleń na zajmowanie pól ruchu naziemnego i manewrowego (np. z powodu prowadzonych prac) w warunkach ograniczonej widoczności.

Zarządzający Portem Lotniczym

4.4. Ograniczyć przez personel wszystkich służb mających uprawnienia do poruszania się po polu wzlotów lotniska używania w korespondencji radiowej zwrotu „pas wolny” do sytuacji, gdy wynika to z uzgodnionego działania i jest pewne, że będzie to właściwie zinterpretowane. W pozostałych przypadkach używać zwrotów „zwolniłem/opuściłem drogę startową”.

4.5. Zapoznać personel wszystkich służb mających uprawnienia do poruszania się po polu manewrowym i ruchu naziemnego lotniska z okolicznościami zdarzenia ze szczególnym uwzględnieniem zasad podziału odpowiedzialności oraz znaczenia prawidłowego i precyzyjnego stosowania korespondencji radiowej.

Ponadto, w trakcie prowadzonych prac budowlanych na lotnisku zarządzający powinien podjąć działania mające na celu zapewnienie bezpieczeństwa na płaszczyznach pola manewrowego i ruchu naziemnego lotniska poprzez:

4.6. Informowanie wykonawców prac na terenie lotniska o obowiązujących przepisach bezpieczeństwa i ograniczeniach z tym związanych już na etapie Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia.

4.7. Przeprowadzanie szkoleń i instruktaży z każdym wykonawcą prac przed ich rozpoczęciem.

4.8. Bieżące koordynowanie prac z operacjami lotniczymi oraz publikowanie informacji NOTAM o ewentualnych ograniczeniach.

4.9. Precyzyjne wyznaczanie i oznakowanie terenu robót z uwzględnieniem zasad bezpieczeństwa.

4.10. Uczestniczenie Safety Oficera Portu Lotniczego w cotygodniowych odprawach z wykonawcami prac.

4.11. Wyznaczenie osób pełniących ciągły nadzór nad pracami i monitorujących prowadzoną korespondencję radiową.

5. Zalecenia profilaktyczne Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego:

Polska Agencja Żeglugi Powietrznej, Zarządzający lotniskiem EPKK

Zweryfikować stan realizacji zaleceń profilaktycznych wydanych w komunikacie Nr 67 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 25 października 2011 r. w sprawie zdarzenia lotniczego Nr 361/07 (Dz. Urz. ULC z 2011 r. Nr 16, poz. 97).