Na podstawie § 31 ust. 2 Rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z Zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Poważny incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 23 sierpnia 2007 r. na lotnisku Poznań-Ławica, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik środowiskowy”
w grupach przyczynowych: „Działanie obsługi naziemnej - E4” oraz
„Służby zarządzania ruchem lotniczym (ATM) / łączność radiowa (COM) - E2”.

2. Opis okoliczności poważnego incydentu:

Dyżurny Operacyjny Portu (DOP) lotniska Poznań-Ławica (EPPO), po wykonaniu inspekcji lotniska, drogą radiową poprosił o zezwolenie zajęcia drogi startowej (DS) 11 w celu powrotu do budynku portu. Asystent kontrolera TWR nakazał DOP powrót drogą techniczną. Polecenie nie było przekazane w sposób jednoznaczny. DOP nie odebrał właściwie tej informacji i potwierdził zajęcie drogi startowej. Całość korespondencji odbywała się z zakłóceniami. Praktykant-kontroler TWR po sprawdzeniu wzrokowym drogi startowej (według jego oświadczenia) zezwolił załodze samolotu Airbus A-320 na jej zajęcie, a następnie na start. Gdy załoga samolotu rozpoczęła start, asystent kontrolera zauważył samochód DOP na drodze startowej w rejonie progu drogi startowej 11, o czym natychmiast poinformował praktykanta i instruktora TWR. W wyniku tej sytuacji praktykant-kontroler TWR nakazał załodze samolotu Airbus przerwanie operacji startu. Załoga potwierdziła nakaz przerwania startu i zatrzymała samolot po przebyciu około 100 metrów od miejsca rozpoczęcia startu. DOP portu otrzymał od asystenta kontrolera nakaz opuszczenia drogi startowej i po jej zwolnieniu, kontroler-praktykant TWR zezwolił załodze Airbusa A-320 na wykonanie operacji startu. Załoga bezpiecznie wykonała ponowny start z miejsca zatrzymania samolotu na DS 29.

3. Przyczyna poważnego incydentu lotniczego:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczynami poważnego incydentu były:

- wydanie Dyżurnemu Operacyjnemu Portu Lotniczego przez kontrolera ruchu lotniczego (praktykanta) w sposób niejednoznaczny polecenia zabraniającego zajęcia drogi startowej;

- niewłaściwe monitorowanie korespondencji radiowej oraz niewłaściwa obserwacja wzrokowa drogi startowej przez personel;

- brak „świadomości sytuacyjnej” dyżurnego portu o panującej sytuacji ruchowej na drodze startowej.

4. Zalecenia PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

PKBWL zaakceptowała zaproponowane przez zespół EPPO rozwiązania ds. nieuprawnionego wtargnięcia na drogę startową lotniska:

- techniczne - polegające na zweryfikowaniu przez serwis jakości pracy sprzętu łączności;

- wprowadzenie szkoleń doskonalących z zakresu użytkowania pracy sprzętu radiowego;

- wprowadzenie szkoleń doskonalących z zakresu frazeologii stosowanej podczas łączności radiowej.

5. Zalecenia profilaktyczne Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego:

Polska Agencja Żeglugi Powietrznej, Zarządzający lotniskiem EPPO

5.1. Zalecam dokonać wspólnego, kompleksowego przeanalizowania procedur w obszarach:

- zarządzania ruchem na lotnisku;

- planowania operacyjnego;

- prowadzenia nadzoru nad przestrzeganiem procedur w zakresie wykonywania operacji lotniczych na lotnisku;

- reakcji służb zabezpieczających operacje lotnicze na lotnisku w sytuacjach kryzysowych;

- realizacji zaleceń w zakresie bezpieczeństwa lotów.

Zarządzającym lotniskami

5.2. Dokonać sprawdzenia, czy właściwie wprowadzono procedurę bezpieczeństwa operacji lotniczych na lotnisku certyfikowanym przy ograniczonej widzialności, gdy warunki są takie, że całe pole manewrowe lub jego część nie może być wzrokowo kontrolowana z wieży kontroli lotniska, a przy której dane lotnisko może jeszcze bezpiecznie kontynuować działalność operacyjną, biorąc pod uwagę możliwości i składowe funkcjonującego systemu kierowania i kontroli ruchu na lotnisku (SMGCS).

5.3. Zalecam wprowadzić na wyposażenie pojazdów służbowych dla Dyżurnego Operacyjnego, a także dla służb technicznych obsługujących drogi startowe, podsłuch prowadzonej korespondencji pomiędzy TWR, a załogami statków powietrznych, w celu poprawy świadomości sytuacyjnej tych służb.

5.4. Systematycznie prowadzić doskonalenie służb w umiejętności prowadzenia korespondencji radiowej zgodnie z obowiązującymi przepisami oraz zasadami, mając na uwadze pełne rozumienie przyjętej informacji.

5.5. Zdarzenie lotnicze wykorzystywać w szkoleniu służb lotniskowych w ramach skutecznej realizacji promocji zagadnień bezpieczeństwa.

Polska Agencja Żeglugi Powietrznej

5.6. Dokonać sprawdzenia, czy kontrolerzy odbywają terminowo szkolenia obejmujące: prowadzenie korespondencji radiowej oraz zasady postępowania w sytuacjach szczególnych i niebezpiecznych.

5.7. Dokonać sprawdzenia ergonomii pracy kontrolerów TWR.

5.8. Zdarzenie lotnicze wykorzystywać w szkoleniu w Ośrodku Szkolenia Kontrolerów w ramach skutecznej realizacji promocji zagadnień bezpieczeństwa.

Departamenty: Żeglugi Powietrznej, Lotnisk oraz Operacyjno-Lotniczy ULC

5.9. Włączyć do planu kontroli ww. problematykę w ramach bieżącego nadzoru nad służbami według kompetencji.