Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 28 czerwca 2009 r., na samolocie Cessna 172S, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „Błędy proceduralne - H4”.

2. Opis okoliczności wypadku:

Pilot z pasażerami na pokładzie samolotu wystartował z lotniska Warszawa-Babice (EPBC) w celu wykonania przelotu na inne miejsce przystosowane do startów i lądowań, na którym odbywał się piknik lotniczy. W związku z tym organizator umieścił na stronie internetowej informacje dotyczące miejsca lądowania, w tym długości dysponowanego pasa, jak również przeszkód znajdujących się na podejściu. Organizator zapewnił także podczas trwania Pikniku właściwe kierowanie ruchem lotniczym w rejonie lotów. Możliwy był przylot samolotów niebiorących udziału w pokazach. Po przylocie samolot został zakotwiczony w miejscu dla gościnnie przylatujących samolotów, tzn. niebiorących udziału w pokazach i nie latał aż do dnia wylotu. Pilot, w ramach pokazów, wykonał na samolocie Piper Cub jeden lot trwający ok. 15 minut. W dniu zaistnienia wypadku, samolot został dotankowany paliwem lotniczym w ilości 58 litrów. Przygotowanie samolotu do odlotu do Warszawy pilot wykonał wspólnie z pasażerami, odkotwiczyli samolot i załadowali bagaże, a pilot sprawdził i przygotował samolot do lotu. Po zajęciu miejsc w kabinie, pilot uruchomił silnik i wykołował do startu na zachodni skraj pasa betonowego. Po krótkiej chwili zwiększył obroty i rozpoczął rozbieg. Start odbywał się na kierunku 110°, na klapach skrzydłowych wysuniętych na 10°, przy wietrze ok. 5 m/s z przodu ok. 60° z lewej strony. Na tym kierunku na końcu pasa znajdują się drzewa. Za pasem w odległości 90 m znajduje się linia wysokiego napięcia o wysokości ok. 20 m. Po wydłużonym rozbiegu, przy drugiej próbie, samolot oderwał się od ziemi i na małej prędkości przeszedł na wznoszenie. Po przeleceniu nad linią wysokiego napięcia pilot wykonał zakręt w lewo i przy niewielkim wznoszeniu kontynuował lot w kierunku północnym. Po przeleceniu ok. 600 m, w trakcie wykonywania zakrętu w lewo (na kurs równoległy do pasa), samolot znacznie zwiększył przechylenie i nastąpił ześlizg po skrzydle. Pilot zmniejszył przechylenie i w takim położeniu samolot zderzył się z drzewami, a następnie spadł na ziemię. Samolot zaczął się palić. Po zderzeniu jeden z podróżnych wydostał się na zewnątrz, po czym zaczął pomagać wydostać się z wraku dwóm pozostałym podróżnym. Pilota nie udało się wydobyć z płonącego wraku. Dwaj podróżni doznali znacznych poparzeń. Pilot samolotu zginął na miejscu a jeden z podróżnych zmarł w szpitalu.

Dowódca statku powietrznego, lat 48, posiadał licencję pilota samolotowego liniowego ważną do 10.12.2012 r., uprawnienie SEP(L) ważne do 24.05.2011 r. Nalot ogólny na wynosił około 8700 godziny, z czego 207 godzin na samolotach jednosilnikowych, w tym 37,5 godziny, na którym wystąpił wypadek.

Warunki meteorologiczne nie miały wpływu na zaistnienie zdarzenia.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczynami wypadku lotniczego były:

- Brak lub niewłaściwie przeprowadzona analiza osiągów oraz załadowania samolotu, co doprowadziło do:

* wykonania startu na znacznie przeciążonym samolocie (o co najmniej 171 kg), z pasa startowego o długości niegwarantującej bezpiecznego przelotu nad przeszkodami;

* oderwania samolotu od ziemi przy zbyt małej prędkości, braku wytrzymania i rozpędzenia samolotu do prędkości właściwej do przejścia na wznoszenie;

* przejścia na wznoszenie na dużym kącie natarcia w drugim zakresie prędkości.

- Wykonanie pierwszego zakrętu w kierunku wznoszącego się terenu na bardzo małej wysokości, co spowodowało przejście na około krytyczne kąty natarcia i lot ze zmniejszoną prędkością wznoszenia. Doprowadziło to do konieczności wykonania zakrętu z wiatrem w celu ominięcia przeszkód terenowych, w wyniku czego nastąpił spadek siły nośnej na wewnętrznym skrzydle, ześlizg oraz zderzenie z drzewami i ziemią.

4. Zalecenia PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego

W przypadku zatwierdzania planów pokazów lotniczych przeprowadzanych na innych miejscach przystosowanych do startów i lądowań statków powietrznych rozważyć wprowadzenie konieczności dostosowania tych miejsc do wymagań zawartych w rozporządzeniu Ministra Infrastruktury z dnia 20 lipca 2004 r. w sprawie wymagań dla lądowisk (Dz. U. Nr 170, poz. 1791 z późn. zm.) przynajmniej w zakresie § 5 ust. 1 i 2 oraz § 10 ust. 2.

5. Działania Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego

Prezes Urząd Lotnictwa Cywilnego w związku z wyjściem w życie w dniu 18 września 2011 r. ustawy o zmianie ustawy - Prawo lotnicze oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2011 r. Nr 170, poz. 1015), rozpoczął prace nad projektem rozporządzenia Ministra Infrastruktury w sprawie wyjątków od zakazu wykonywania lotów próbnych i akrobacyjnych nad osiedlami i innymi skupiskami ludności oraz organizacji i prowadzenia pokazów lotniczych. W projekcie tym między innymi będą ujęte szczegółowe wymogi bezpieczeństwa oraz warunki organizacji i prowadzenia pokazów.