Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 12 lipca 2010 r., na samolocie Cessna 172H, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik techniczny”
w grupie przyczynowej: „Poważna awaria silnika - T1”.

2. Opis okoliczności wypadku:

Dwaj uczniowie-piloci, w ramach szkolenia podstawowego wykonywali loty z instruktorem-pilotem. Loty rozpoczęto o godzinie 9.50 LMT. Pogoda charakteryzowała się niewielkim zachmurzeniem typu CulAc oraz wysoką temperaturą otoczenia, która w godzinach południowych osiągnęła 32°C. Po pierwszych dwóch lotach samolot stał na lotnisku przez 27 minut, po czym nastąpiła seria dziewięciu lotów po kręgu - lądowanie/start z konwojera. Po tych lotach nastąpiła zmiana załogi na dwa kolejne loty także z zastosowaniem konwojera.

Po siedmiominutowej przerwie, o godzinie 12.52 wystartował uczeń-pilot z instruktorem-pilotem na kolejną serię lotów. Zadaniem tych lotów było poprawianie błędów przy starcie i lądowaniu. Podczas kolejnego trzeciego startu z konwojera, uczeń-pilot płynnie zwiększył moc silnika do pełnej i przestawił klapy do położenia startowego. Kiedy samolot znajdował się w fazie początkowego wznoszenia na wysokości ok. 20 m, wystąpił postępujący spadek mocy silnika, który po chwili wznowił pracę, a następnie zatrzymał się. Instruktor przejął stery i odchylił się w lewo od kierunku startu, a następnie wykonał zakręt w prawo o około 150°, w celu odchylenia się od przeszkód i wykonania awaryjnego lądowania. Samolot „twardo” przyziemił pod niewielki stok, na polu z zasiewem zboża przylegającym do lotniska, na klapach wychylonych do położenia 10° (położenie startowe). Po ok. 8 m dobiegu koło przedniego podwozia wpadło do poprzecznej bruzdy i zostało wyrwane z goleni. Po dalszych 10 m goleń przedniego podwozia zagłębiła się w grunt i samolot skapotował. Załoga bez obrażeń, o własnych siłach opuściła samolot przez prawe drzwi. Instruktor i uczeń-pilot oddalili się na pewną odległość od samolotu, a kiedy stwierdzili, że nie ma zagrożenia pożarem, instruktor polecił uczniowi-pilotowi wyłączyć instalację elektryczną samolotu, który to wykonał.

Instruktor-pilot, lat 60, posiadał licencję zawodową ważną do 21.10.2013 r. Nalot ogólny na samolotach 6597 godzin 35 minut, w tym na typie, na którym nastąpił wypadek 60 godzin 31 minut.

Uczeń-pilot ukończył teoretyczny kurs szybowcowy, zaliczając z wynikiem pozytywnym wymagane egzaminy i został dopuszczony do szkolenia praktycznego. Do chwili wypadku uczeń-pilot wykonał 31 lotów w czasie 5 godzin 4 minuty.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczyną wypadku było tworzenie się „korków” parowych w instalacji paliwowej samolotu, powodujących zakłócenia w pracy silnika, w warunkach zwiększonego zapotrzebowania na paliwo w czasie startu oraz wysokiej temperatury otoczenia.

Okolicznością sprzyjającą zaistnieniu zdarzenia było wykonywanie startu samolotu z zaworem rozdzielacza paliwa w położeniu zbiornik „LEWY” (położenie nie zalecane Instrukcją użytkowania samolotu w locie).

4. Zalecenia dotyczące bezpieczeństwa PKBWL:

PKBWL nie zaproponowała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.

5. Działania profilaktyczne Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego

5.1. Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego działając na podstawie art. 61 § 1 i § 4 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2000 r. nr 98, poz. 1071, z późn. zm.) w dniu 13 lipca 2010 r., wszczął z urzędu postępowanie w sprawie zawieszenia certyfikatu Ośrodkowi Szkolenia Lotniczego organizującemu lot opisany w tym komunikacie.

5.2. Ośrodek Szkolenia Lotniczego, w którym zaistniał opisany w komunikacie wypadek, podjął następujące działania profilaktyczne:

- dłuższy postój samolotu przeznaczonego do lotów szkolnych w przypadku wystąpienia wysokich temperatur lub słonecznej pogody odbywać się będzie się w hangarze;

- w przypadku utrzymywania się temperatury powietrza przy ziemi w cieniu powyżej +28°C, o wykonywaniu samodzielnych lotów szkolnych przez uczniów-pilotów lub szkolnych skoków spadochronowych, decydować będzie każdorazowo instruktor szkolący lub nadzorujący;

- Kierownik Jakości ośrodka przeprowadził dodatkową kontrolę dokumentacji lotniczej instruktorów-pilotów oraz uczniów-pilotów.

5.3. Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego mając na uwadze fakt, że Ośrodek Szkolenia Lotniczego, niezwłocznie po zdarzeniu lotniczym podjął czynności zmierzające do wyjaśnienia przyczyny zdarzenia (współpraca z PKBWL), jak również dołożył starań w celu kontynuowania bezpiecznego szkolenia lotniczego, a przeprowadzone dodatkowo przez Urząd postępowanie w sprawie, nie wskazało na nieprawidłowości w prowadzonym szkoleniu działając na podstawie art. 105 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2000 r. nr 98, poz. 1071, z późn. zm.), w dniu 13 lipca 2010 r. - umorzył postępowanie wszczęte w dniu 16 sierpnia 2010 r.