Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 01 sierpnia 2009 r., na szybowcu SZD-9BIS 1E Bocian, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik organizacyjny”
w grupie przyczynowej: „System szkolenia - O2”.

2. Opis okoliczności wypadku lotniczego:

Uczeń-pilot z instruktorem-pilotem wystartowali na szybowcu do lotu za wyciągarką na zadanie Al wg ćwiczenia 4 obejmującego postępowania w sytuacjach niebezpiecznych zgodnie z „Programem Szkolenia Szybowcowego Aeroklubu Polskiego”. Zaplanowany lot miał na celu naukę podejmowania właściwych decyzji przez ucznia w sytuacjach pęknięcia liny, przerwania ciągu, jak również symulację lotu z nieodczepioną liną wyciągarkową. Start i nabieranie wysokości przebiegały prawidłowo, bez zakłóceń. Zgodnie z postawionym zadaniem, na wysokości około 100 m po zmniejszeniu ciągu przez wyciągarkowego (wg świadków) szybowiec został pochylony z kątem około 30° pod horyzont, a spadochronik z liną przeszedł nad lewym skrzydłem. Szybowiec wykonał zakręt w lewo w celu zrzucenia liny ze skrzydła i podczas tego manewru lina zaklinowała się w szczelinie między lotką a krawędzią spływu lewego skrzydła. Wyciągarkowy, widząc rozwinięcie spadochronu liny wyciągarkowej i nieznaczne odsunięcie jej od szybowca, podał przez radio komendę „lina odeszła”; jednak zauważywszy, że w trakcie wykonywania przez szybowiec zakrętu w lewo, spadochron przemieszcza się wraz z szybowcem i nie opada, podał przez radio informację „ciągniecie linę” i pociągnął za dźwignię nożyc odcinając ją. Szybowiec obracał się w lewo i wykonując z rosnącym przechyleniem zacieśniany zakręt o przeszło 360° zderzył się z ziemią. Zderzenie nastąpiło w samoobrocie w lewo skrzydłem i przodem kadłuba z pochyleniem 30-40° i przechyleniem 30°. Po wykonaniu jeszcze około 30° obrotu szybowiec zatrzymał się. Pilot-instruktor i uczeń-pilot odnieśli poważne obrażenia, a szybowiec uległ całkowitemu zniszczeniu.

Instruktor-pilot szybowcowy II klasy, lat 39, posiadał licencję ważną do 27.07.2011 r. Nalot na szybowcach całkowity 496 godzin, w tym nalot instruktorski 90 godz. 55 min.

Uczeń-pilot, lat 16, do dnia wypadku wykonał 52 loty na szybowcu Bocian w czasie 04 godz. 15 min.

Warunki meteorologiczne w czasie zdarzenia na lotnisku startu:

- prędkość wiatru: 3-6 kt;

- kierunek wiatru 030°-070°;

- widzialność powyżej 10 km;

- wiatr na wysokości 300 m AGL 070°-100° o prędkości 3-8 kt;

- turbulencja słaba, pogoda nie miała wpływu na zaistnienie i przebieg zdarzenia.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

Państwowa Komisja Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczynami wypadku lotniczego były:

- błąd w pilotażu, polegający na opóźnionej reakcji ucznia-pilota na przerwanie ciągu przez wyciągarkę, skutkujący utratą prędkości i koniecznością jej odzyskania w nurkowaniu, co doprowadziło do „dogonienia” liny wyciągarki od dołu;

- zastosowanie zbyt dużego spadochroniku liny wyciągarkowej, co spowodowało jej znacznie wolniejsze opadanie niż w przypadku stosowania spadochroników powszechnie używanych do tego celu.

Okolicznością sprzyjającą był brak jednoznacznych zaleceń, co do parametrów technicznych spadochroniku zapewniającego optymalne opadanie liny wyciągarkowej.

4. Zalecenia PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

Zalecenie numer 2011-002.

Dla Aeroklubu Polskiego i Aeroklubów Regionalnych:

Ze względu na fakt, że Aeroklub Polski jest podmiotem dominującym w szkoleniu szybowcowym z wykorzystaniem wyciągarek, PKBWL zaleca Aeroklubowi Polskiemu pilne wprowadzenie zaleceń określających parametry techniczne spadochroników zapewniających optymalne opadanie liny wyciągarkowej.

5. Działania profilaktyczne Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego:

5.1. Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego działając na podstawie art. 61 § 1 i § 4 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2000 r. nr 98, poz. 1071, z późn. zm.), w dniu 07 sierpnia 2009 r., wszczął z urzędu postępowanie w sprawie zawieszenia certyfikatu Ośrodkowi Szkolenia Lotniczego organizującemu lot opisany w tym komunikacie.

5.2. Ośrodek Szkolenia Lotniczego, w którym zaistniał opisany w komunikacie wypadek, podjął następujące działania profilaktyczne:

- przeprowadził odprawę kadry instruktorskiej oraz przedstawicieli pionu technicznego w celu omówienia okoliczności zaistnienia;

- przeprowadził loty metodyczne z udziałem szefa szkolenia oraz instruktorów szkolących grupy podstawowe za wyciągarką z przećwiczeniem sytuacji awaryjnych podczas startu za wyciągarką;

- przed rozpoczęciem kolejnych lotów przeprowadził odprawy z pilotami oraz uczniami-pilotami w celu omówienia okoliczności wypadku i przypomnienia procedur obowiązujących podczas startów za wyciągarką;

- podjęto decyzję o zakupie spadochronika o mniejszej średnicy i wykonaniu lotów metodycznych z jego użyciem.

5.3. Departament Personelu Lotniczego Urzędu Lotnictwa Cywilnego przeprowadził kontrolę doraźną Ośrodka Szkolenia Lotniczego, w którym zaistniał opisany w komunikacie wypadek.

5.4. Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego mając na uwadze fakt, że Ośrodek Szkolenia Lotniczego, niezwłocznie po zdarzeniu lotniczym podjął czynności zmierzające do wyjaśnienia przyczyny zdarzenia (współpraca z PKBWL), jak również dołożył starań w celu kontynuowania bezpiecznego szkolenia lotniczego, a przeprowadzone dodatkowo przez Urząd postępowanie w sprawie, nie wskazało na nieprawidłowości w prowadzonym szkoleniu działając na podstawie art. 105 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2000 r. nr 98, poz. 1071, z późn. zm.), - umorzył postępowanie wszczęte w dniu 07 sierpnia 2009 r.