Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Poważny incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 26 lutego 2011 r., na samolocie Cessna 150 M, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „Błędy proceduralne - H4”.

2. Opis okoliczności poważnego incydentu:

Załoga wystartowała do lotu zapoznawczego po trasie w ramach szkolenia do licencji PPL(A). Po osiągnięciu nakazanej wysokości kręgu (1500 ft na ciśnieniu QNH), co nastąpiło po wyprowadzeniu z pierwszego zakrętu, instruktor-pilot zmniejszył prędkość obrotową silnika do wartości 2300 obr/min i włączył podgrzew gaźnika. Po upływie ok. jednej minuty od nawiązania łączności z Informacją Warszawa w połowie drogi od punktu ZULU do stadionu Narodowego, instruktor zauważył nieznaczny spadek obrotów silnika o około 50 obr/min. Następnie zwiększył obroty do wartości 2300 obr/min. Po chwili obroty spadły o około 70 obr/min. Po sprawdzeniu podgrzewu gaźnika, który był włączony od zajęcia wysokości 1500 ft na kręgu, instruktor-pilot zdecydował się wyłączyć podgrzew i sprawdzić reakcję silnika. Obroty gwałtownie zmniejszyły się o 350÷400 obr/min. Po ponownym włączeniu podgrzewu obroty wzrosły do około 2300 obr/min. Instruktor natychmiast przerwał zadanie i wykonał zakręt w kierunku punktu ZULU powiadamiając Informację Warszawa o powrocie na lotnisko Babice. Po przejściu na łączność z Informacją Babice instruktor zgłosił pozycję ZULU oraz kłopoty z silnikiem a także, że będzie podchodził do lądowania z wiatrem na pas 28. Po minięciu punktu ZULU obroty silnika zaczęły stopniowo zmniejszać się poniżej wartości 2000 obr/min do wartości 1800 obr/min. Instruktor rozpoczął podawanie paliwa do silnika pompką zastrzykową. Prędkość obrotowa chwilowo przestała się zmniejszać i wahała się pomiędzy 1800 a 2000 obr/min. W połowie odległości od ZULU do zakrętu na kurs lądowania, obroty silnika zaczęły wahać się w przedziale 1500÷1700 obr/min i stopniowo samolot zmniejszał wysokość. Silnik przestawał reagować na kolejne zastrzyki paliwa i nie reagował na zwiększanie obrotów manetką gazu. Instruktor ocenił, że nie zdoła dolecieć do płaszczyzny roboczej pasa 28 i skierował samolot na płaszczyznę betonową na przedłużeniu pasa (w przeszłości część robocza pasa) wykorzystywaną przez samochodową szkołę nauki jazdy. Samolot przyziemił w połowie długości placu manewrowego z kursem 270°. Lądowanie odbyło się bez klap ze względu na tylny wiatr z minimalną prędkością na podwozie główne. Na dobiegu instruktor natychmiast zaczął hamować, ale okazało się to mało skuteczne ze względu na nawierzchnię placu manewrowego przygotowaną do trenowania poślizgów. W końcowej fazie dobiegu (ok. 180 m od przyziemienia) z niewielką prędkością samolot wjechał w ogrodzenie z siatki metalowej. Podczas uderzenia w siatkę silnik nie pracował a śmigło ustawione było w pozycji pionowej. Po zatrzymaniu instruktor zgłosił drogą radiową sytuację po lądowaniu, pozycję samolotu, stan załogi a następnie wyłączył urządzenia elektryczne samolotu i akumulator. Załoga nie odniosła żadnych obrażeń i o własnych siłach opuściła samolot.

Instruktor-pilot, lat 38, licencja CPL(A) z uprawnieniami FI, MEP(L), IR, SEP(L). Nalot całkowity 3070 godzin, nalot na samolotach typu Cessna 150/152 około 1500 godzin.

Warunki meteorologiczne w czasie zdarzenia na lotnisku Warszawa-Okęcie (EPWA):

- prędkość wiatru: 10 kt (2 m/s);

- kierunek wiatru 110°;

- widzialność 10 km;

- temperatura powietrza przy ziemi: -4 C°;

- temperatura punktu rosy: -8 C°;

- ciśnienie 1027 hPa;

- wilgotność powietrza 74%.

Lotnisko Warszawa-Okęcie oddalone od miejsca zdarzenia o około 12 km. W miejscu zaistnienia zdarzenia warunki meteorologiczne mogły być inne i bardziej sprzyjające oblodzeniu gaźnika.

3. Przyczyna poważnego incydentu lotniczego:

Państwowa Komisja Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczyną poważnego incydentu było oblodzenie gaźnika lub układu dolotowego za gaźnikiem, które wystąpiło w sprzyjających warunkach meteorologicznych, pomimo zastosowania pełnego podgrzewania powietrza zasysanego do gaźnika.

4. Zalecenia PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

PKBWL nie wydała zaleceń, lecz raport końcowy zawiera następujący komentarz: „Ze względu na prawdopodobnie większą podatność na zalodzenie układu dolotowego silników Continental stosowanych w samolotach Cessna 150 PKBWL zaleca zamontowanie układu pomiaru temperatury w kolektorze dolotowym za gaźnikiem”.