Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Poważny incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 21 grudnia 2007 r., na samolocie Boeing 737-8AS, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik techniczny"
w grupie przyczynowej: „System zarządzania lotem - T10".

2. Opis okoliczności poważnego incydentu:

Załoga samolotu Boeing 737 wykonywała lot z lotniska Bergamo (LIMĘ) na lotnisko Kraków-Balice (EPKK). Warunki meteorologiczne, według komunikatu otrzymanego przez załogę przed wylotem, umożliwiały wykonanie tego lotu. Po dolocie w rejon lotniska EPKK warunki meteorologiczne znacznie pogorszyły się i były poniżej minimum do lądowania. Załoga postanowiła oczekiwać w holdingu przypuszczając, że będzie możliwość wykonania lądowania na lotnisku EPKK. Wobec braku poprawy warunków meteorologicznych umożliwiających lądowanie w EPKK, służby operacyjne przewoźnika nakazały załodze wykonać lot na lotnisko Łódź-Lublinek (EPLL). Po dolocie do lotniska i wykonaniu podejścia według ILS kategorii I załoga po osiągnięciu wysokości decyzji nie miała kontaktu wzrokowego z drogą startową, w wyniku czego przerwała podejście i zdecydowała się na lot na lotnisko Warszawa-Okęcie (EPWA). System zarządzający lotem (FMC) wyliczył, że pozostałość paliwa po dolocie do lotniska EPWA będzie wynosiła 900 kg, czyli poniżej minimalnej ilości wymaganej w Instrukcji Operacyjnej przewoźnika (1200 kg). Załoga zgłosiła organowi kontroli zbliżania lotniska (APP) EPWA sytuację zagrożenia (MAY DAY), ze względu na przewidywaną małą pozostałość paliwa. Kontroler APP EPWA ogłosił stan zagrożenia samolotu, powiadamiając odpowiednie służby i zapewnił załodze samolotu pierwszeństwo do lądowania, wstrzymując odloty innych samolotów z lotniska. Załoga wylądowała bezpiecznie i w asyście jednostki lotniskowej straży pożarnej skołowała na stanowisko postojowe. Po zakończeniu kołowania w zbiornikach było 1400 kg paliwa. Było to powyżej minimalnej dopuszczalnej ilości określonej w Instrukcji Operacyjnej przewoźnika.

Dowódca załogi, lat 39, posiadał nalot ogólny na samolotach 5500 godziny, z czego 1200 godzin na typie, na którym wystąpił incydent.

Drugi pilot, lat 27, posiadał nalot ogólny na samolotach 2300 godziny, z czego 1900 godzin na typie, na którym wystąpił incydent.

Warunki meteorologiczne podczas wykonywania podejścia do lądowania:

Lotnisko EPKK

- Prędkość wiatru: cisza;

- Widzialność RVR 250 m;

- Temperatura powietrza: -8 C°;

- Temperatura punktu rosy: -9 C°;

- Ciśnienie (QNH) 1031 hPa.

Lotnisko EPLL

- Prędkość wiatru: 0,1 m/s;

- Kierunek wiatru 180°;

- Widzialność 2,0 km;

- Temperatura powietrza: -5 C°;

- Temperatura punktu rosy: -6 C°;

- Ciśnienie (QNH) 1031 hPa.

Lotnisko EPWA

- Prędkość wiatru: 2 m/s;

- Kierunek wiatru 130°;

- Widzialność 4,0 km;

- Temperatura powietrza: -4 C°;

- Temperatura punktu rosy: -4 C°;

- Ciśnienie (QNH) 1032 hPa.

3. Przyczyna poważnego incydentu lotniczego:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL", ustaliła, że przyczyną poważnego incydentu była niezgodność informacji dotyczących ilości paliwa pomiędzy planem lotu i wyliczonego przez FMC, co spowodowało niepewność załogi samolotu, co do stanu posiadanej pozostałości paliwa, wynikiem czego było zgłoszenie sytuacji zagrożenia.

4. Zalecenia PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

Władze lotnicze Irlandii:

Przewoźnik Lotniczy „Ryanair" zweryfikować proces obliczania ilości paliwa.