Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 16 kwietnia 2011 r., na spadochronie Sensei 81, klasyfikuję do kategorii:

„czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „błędy proceduralne - H4”.

2. Opis okoliczności wypadku lotniczego:

Skoczek wykonywał skok na zadanie SWOOP. Samolot opuścił na wysokości 1470 m AGL. Czasza główna otworzyła się prawidłowo na wysokości 1030 m. Następnie skoczek leciał do wyznaczonego na lotnisku miejsca lądowania. W czasie lotu na czaszy skoczek opuszczał slajder jak najniżej i przyczepiał go do pokrowca przy pomocy samodzielnie wykonanego mocowania. W czasie dolotu do rejonu lądowania mocowanie slajdera dwukrotnie puściło, a skoczek mocował go od nowa. W czasie, gdy skoczek był nieco powyżej wysokości 200 m i szykował się do wykonania manewru lądowania, mocowanie slajdera puściło po raz trzeci i slajder przemieścił się nieco do góry. Skoczek rozpoczął ponowne mocowanie slajdera i w tym czasie usłyszał sygnał wysokościomierza akustycznego oznaczający wysokość 200 m. Nie przerywając mocowania slajdera, na wysokości około 140 m rozpoczął wykonywanie zakrętu poprzez balans ciałem (przechylenie w uprzęży). W ten sposób wykonany został zakręt o około 90 stopni. W związku z tym, że mocowanie slajdera trwało zbyt długo, skoczek przerwał tę czynność i wykonał zakręt o kolejne 90 stopni poprzez ściągnięcie przedniej taśmy nośnej. W trakcie wykonywania zakrętu skoczek z dużą prędkością zderzył się z ziemią.

Przygotowanie spadochronu:

Skoczek wykonał nieznaczną modyfikację pokrowca spadochronu, poprzez przymocowanie do jego górnej części plastikowej zakrętki i gumki. Modyfikacja ta, nie ujęta w żadnym dokumencie producenta pokrowca/uprzęży służyła do mocowania slajdera. Jak wykazała praktyka, mocowanie takie nie było całkowicie skuteczne i w przypadku puszczenia slajdera rozpraszało skoczka podczas lotu na czaszy. Sam fakt przemieszczania się slajdera w pobliże górnych końcówek taśm nośnych, nie było niebezpieczne, ani nie uniemożliwiało wykonywania jakichkolwiek manewrów. Należy zwrócić uwagę, że wielu producentów spadochronów opracowało systemy odpowiednie dla danych czasz, które umożliwiają zdjęcie slajdera po otwarciu czaszy - tzw. RDS (Removable Deployment System). Takie rozwiązania gwarantują zarówno prawidłowe otwarcie czaszy, jak i również polepszenie właściwości lotnych i bezpieczeństwa przy manewrowaniu tylnymi taśmami nośnymi. Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, zwraca uwagę, że dla bezpiecznego wykonania lądowania, o wiele ważniejszy jest prawidłowy stan techniczny spadochronu, rozsądek i umiejętności skoczka, niż stosowanie RDS, opracowanego dla potrzeb wysokiego wyczynu sportowego.

Skoczek spadochronowy zawodowy, licencja ważna do 4 lipca 2015 r. Uprawnienia: PJIR ważne do 4 czerwca 2011 r.; Tandem ważne do 12 czerwca 2013 r. Wypadek nastąpił w czasie wykonywania 2460 skoku. Skoczek od jesieni 2009 r. do dnia wypadku wykonał około 300 skoków na Sensei 81. W tym czasie skoczek wykonał również około 100 skoków tandem.

Prędkość wiatru przy ziemi podczas skoku wynosiła 1-2 m/s.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

PKBWL ustaliła, że przyczynami wypadku lotniczego były:

- niewłaściwe przygotowanie techniczne spadochronu do skoku;

- utrata kontroli nad faktyczną wysokością lotu spowodowana skoncentrowaniem się skoczka na poprawieniu położenia slajdera podczas podejścia do lądowania.

4. Zalecenia PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

PKBWL nie wydała zaleceń, natomiast raport końcowy zawiera następujący komentarz: „zwraca uwagę, że podczas przygotowania do skoku, spadochroniarze powinni przygotowywać się psychicznie, aby w przypadku zaistnienia nieprzewidzianych trudności, być gotowym do odstąpienia od podstawowego zadania skoku i na przykład: lądowanie wykonać inną niż pierwotnie zaplanowaną techniką, bądź wylądować w innym, ale bezpiecznym miejscu.

Ponadto przypomina, że „wykonywanie nieautoryzowanych przez producentów nawet pozornie niewielkich przeróbek spadochronów, może skutkować niesprawnościami, grożącymi zdrowiu, a nawet życiu skoczków”.