Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 22 sierpnia 2010 r., na paralotni z napędem Pash II 42, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „Błędy proceduralne - H4”.

2. Opis okoliczności wypadku:

W miejscowości Tuczempy koło Jarosławia odbywały się uroczystości dożynkowe. Na sąsiednim polu, pilot oferował loty na paralotni z napędem, ze startem wspomaganym holem mechanicznym. Pierwszy lot tego dnia został wykonany przez pilota z pasażerem, który był jego kolegą. Według zeznań pilota oraz pasażera (zaangażowanego w organizację lotów) lot ten przebiegł według planu. Według zeznań świadków, podczas pierwszego lotu wystąpiły problemy z wyczepieniem liny holowniczej. Do następnego lotu, jako pasażer zgłosił się mieszkaniec miejscowości Tuczempy. Przed wykonaniem lotu pasażer został poinformowany, w jaki sposób przebiegać będzie lot oraz jak należy się zachowywać w jego poszczególnych fazach. Pasażer został poinstruowany również, jak należy wyczepić linę holowniczą oraz spróbował tzw. wyczepienia „na sucho” na ziemi. Pierwsza faza startu przebiegła według planu. Po wyholowaniu paralotni na wysokość około 15 m miało nastąpić wyczepienie. Do tego czasu napęd umieszczony za plecami pilota nie pracował z mocą maksymalną. Według zeznań pilota, pasażer nie zareagował na komendę „wyczep się” mimo iż była ona przekazana dwa razy. Według zeznań pasażera, nie została mu przekazana żadna komenda, a w momencie kiedy poczuł, że lina zaczyna być luźna pociągnął za rączkę wyczepu, ale lina się nie wyczepiła. W tym czasie pilocik hamujący liny wyciągarki znalazł się w pobliżu śmigła napędu znajdującego się na plecach pilota. Pilocik uderzył w śmigło, a pilot zmniejszył obroty silnika do biegu jałowego i głośno powiedział „lądujemy”. Następnie pasażer zaczął ściągać linę do siebie, a paralotnia zaczęła się zniżać. Gdy pilot i pasażer byli na wysokości około 2 m, pilot zwiększył obroty silnika i paralotnia rozpoczęła wznoszenie. Ponieważ na umówionej wysokości nie nastąpiło wyczepienie, operator wyciągarki odciął linę. Gdy paralotnia w locie wznoszącym była już blisko wyciągarki, pasażer puścił spadochronik hamujący linę, który uderzył o śmigło napędu, po czym pilot wyłączył napęd, dotychczas pracujący na dużych obrotach. Paralotnia pochyliła się stromo do przodu i w takiej konfiguracji, około 40 m za wyciągarką nastąpiło zderzenie z powierzchnią ziemi. Pilot wraz z pasażerem doznali poważnych obrażeń ciała.

Pilot, lat 54, posiadał świadectwo kwalifikacji pilota paralotni wydane po raz pierwszy w 2005 r. i ważne do 4 stycznia 2015 r. oraz aktualne uprawnienia wpisane do świadectwa kwalifikacji:

- do wykonywania lotów z napędem (PPG);

- do wykonywania lotów z pasażerem (CP);

- do wykonywania przeglądu przedlotowego statku powietrznego bez prawa wykonywania napraw i regulacji (PDI).

Ponadto, w 2002 r., pilot uzyskał wpis w swojej książce lotów - uprawniony do wykonywania lotów za wyciągarką mechaniczną (uprawnienie „H”).

Pilot zadeklarował, że do dnia zaistnienia wypadku uzyskał nalot około 200 godzin w lotach swobodnych (bez napędu), w tym około 40 godzin w 2010 r. W lotach z napędem pilot określił swoje doświadczenie na około 200 lotów, z czego około 50 lotów z pasażerem. W lotach z pasażerem wykonał około 20 lotów na paralotni z napędem, ze startem wspomaganym holem mechanicznym.

Operator wyciągarki, lat 26, posiadał uprawnienia operatora wyciągarki paralotniowej stacjonarnej, uzyskane 01.06.2008 r.

Kierownik startu, lat 28, nie posiadał świadectwa kwalifikacji pilota paralotni oraz nie posiadał uprawnień do kierowania startem za holem mechanicznym.

W czasie zaistnienia wypadku wiał słaby wiatr o prędkości do 3 m/s. Kierunek wiatru północno-wschodni - w osi startu. Występowały podmuchy wiatru ze wschodu - z prawej strony osi holowania.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczynami wypadku lotniczego były:

1) podjęcie decyzji o wykonaniu lotu przy braku możliwości wyczepienia liny holowniczej przez pilota i powierzenie pasażerowi czynności związanej ze startem (wyczepienie liny holowniczej);

2) wadliwe działanie wyczepu liny holowniczej, spowodowane jego niewłaściwą naprawą;

3) zmiana decyzji o wykonaniu lądowania z wysokości około 2 m i kontynuowanie lotu z niewyczepioną liną holowniczą;

4) utrata siły ciągu napędu paralotni na małej wysokości, wskutek zaczepienia pilocika liny hamującej o wirujące śmigło, co doprowadziło do niekontrolowanego zniżania i zderzenia z ziemią.

Okolicznościami sprzyjającymi zaistnieniu zdarzenia lotniczego były:

- złożoność procedury wykonywania startu paralotni z napędem wspomaganym wyciągarką mechaniczną, co powodowało deficyt czasu niezbędnego do prawidłowego wykonania wszystkich koniecznych czynności;

- nieprawidłowo wybrane miejsce wykonywania startu:

a) zbyt krótkie pole startu, uniemożliwiające wykonanie bezpiecznego lądowania awaryjnego pod wiatr - przeszkody w postaci budynków i drzew;

b) możliwość występowania turbulencji, spowodowanych przez przeszkody znajdujące się na nawietrznej stronie od pola startu oraz awaryjnego lądowania;

c) nierówność nawierzchni pola wzlotów.

4. Zalecenia PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

Do startów paralotni dwumiejscowych za holem, stosować system wyczepienia liny holowniczej, który działa zarówno przy naprężonej, jak i nienaprężonej linie oraz do którego pilot ma swobodny dostęp.

PKBWL uważa za błąd powierzanie pasażerom jakichkolwiek czynności związanych z wykonywaniem lotu.