Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Poważny incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 13 września 2007 r., niebezpieczne zbliżenie pomiędzy śmigłowcem AS350BA a samolotem British Aerospace Avro RJ85, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupach przyczynowych: „Błędy proceduralne - H4”
i „Błędy w komunikowaniu - H3”.

2. Opis okoliczności poważnego incydentu:

W dniu 22 sierpnia 2007 roku firma Trans Helicopter Service zwróciła się do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z pisemną prośbą o zezwolenie na wykonywanie operacji lotniczych dwoma śmigłowcami nad terytorium Polski w celu przekazu „na żywo” przebiegu wyścigu kolarskiego Tour de Pologne. W dniu 29 sierpnia Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego w odpowiedzi na prośbę wyraził zgodę na wykonanie lotów i określił warunki ich wykonania w odniesieniu do Załącznika 2 Konwencji o międzynarodowym lotnictwie cywilnym pkt 4.6 a), b) oraz lotniczych przepisów polskich odnoszących się do wykonywania lotów nad gęstą zabudową miast.

W dniu 13 września 2007 roku śmigłowiec AS350BA wystartował z lotniska Jelenia Góra (EPJG) w kierunku miejscowości WOŁÓW w celu przekazywania obrazu z wyścigu kolarskiego Tour de Pologne. Śmigłowiec służył jako przekaźnik obrazu wyścigu kolarskiego transmitowanego „na żywo”. Lot wymagał utrzymywania śmigłowca jako retranslatora obrazu nad motocyklami, które przekazywały sygnał do śmigłowca. Na pokładzie śmigłowca znajdował się technik-operator telewizyjny, który pozostawał na nasłuchu. Pilot miał do pomocy ekran video z uproszczoną kartografią, na którym przedstawiane były motocykle. Lot był wykonywany na zmieniającej się wysokości między 2000ft AMSL a FL95 w zależności od potrzeb transmisji i przelatywanych segmentów przestrzeni. Według oświadczenia pilota lot ten był dla niego dużym obciążeniem ze względu na występujące silne wiatry na wysokości lotu oraz szybkiego lub powolnego przemieszczania się motocyklistów na ziemi, jak również zmiennej odległości pomiędzy motocyklistami.

O godz. 13:36 UTC z lotniska Wrocław Strachowice (EPWR) wystartował do Monachium (EDDM) samolot RJ85. Start tego samolotu poprzedzony był wydaniem zezwolenia kontroli ruchu lotniczego, które nie zawierało żadnych uwarunkowań, dotyczących poziomu lotu, w chwili przecinania granicy TMA. Samolot, lecąc zgodnie z zezwoleniem prosto na punkt nawigacyjny UVSOV, na granicy TMA przeciął dokładnie FL86. Od momentu minięcia granicy TMA do przecięcia FL100 (ponowny wlot w przestrzeń kontrolowaną klasy „C”) przez samolot upłynęło ok. 40 sekund i w tym czasie samolot znajdował się w przestrzeni klasy „G”, gdzie o godz. 13:41:35 UTC załoga tego samolotu zgłosiła niebezpieczne zbliżenie ze śmigłowcem. W tym czasie technik-operator na pokładzie śmigłowca zasygnalizował jego pilotowi obecność samolotu czterosilnikowego, który był w fazie wznoszenia. Według zgłoszenia pilota samolotu na FL95 odległość pomiędzy samolotem a śmigłowcem, wynosiła 20 metrów, a według oświadczenia pilota śmigłowca „Nie byliśmy w stanie określić jego przynależności (barw przewoźnika), ponieważ znajdował się dość daleko, w odległości trudnej do ocenienia”. Kontroler po otrzymaniu meldunku od załogi samolotu próbował ustalić, jaki to typ statku powietrznego i jego znaki rozpoznawcze poprzez wykonanie telefonów do FIS Poznań i ACC Warszawa. Na podglądach radarowych (radary wtórne) wszystkich służb kontroli ruchu lotniczego w momencie zbliżenia w tym rejonie nie był obserwowany jakikolwiek inny statek powietrzny oprócz samolotu RJ85. Pilot śmigłowca, jak oświadczył, po zaobserwowaniu samolotu sprawdził położenie śmigłowca według mapy nawigacyjnej i zdał sobie sprawę, że znalazł się w bliskim sąsiedztwie granic przestrzeni kontrolowanej klasy „C” TMA WROCŁAW ok. 20 NM na zachód od lotniska EPWR. Śmigłowiec został zidentyfikowany po włączeniu przez załogę transpondera kod 7000) o godzinie 13:44:10 UTC jako biorący udział w relacji telewizyjnej Tour de Polonge. Pilot śmigłowca nawiązał łączność z FIS sektora Poznań o godzinie 13:46:36 UTC. Lot śmigłowca nie był poprzedzony złożonym planem lotu. Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ze względu na brak obiektywnych źródeł informacji (śmigłowiec miał wyłączony transponder i w wyniku tego nie ma zobrazowania radarowego jego pozycji) nie mogła określić rzeczywistej odległości pomiędzy statkami powietrznymi w chwili zdarzenia.

3. Przyczyna poważnego incydentu lotniczego:

PKBWL ustaliła, że przyczynami poważnego incydentu były:

- brak obserwacji przez pilota śmigłowca bezpośredniego otoczenia w czasie wykonywania lotu według przepisów VFR, które doprowadziło do przelotu śmigłowca w bezpośrednim sąsiedztwu rejonu kontrolowanego lotniska TMA EPWR i niebezpiecznego zbliżenia w powietrzu;

- nienawiązanie przez pilota śmigłowca łączności z organem kontroli ruchu lotniczego lotnisk; EPWR w czasie wykonywania lotu w bliskim sąsiedztwie przestrzeni kontrolowanej w celi nastawienia wysokościomierza;

- niezastosowanie przez pilota śmigłowca procedury używania transponderów radaru wtórnego, nakładającej obowiązek włączania posiadanego na pokładzie transpondera (kod A7000) nieżalenie od przestrzeni, w której wykonywany jest lot;

- niedotrzymanie przez pilota warunków otrzymanej zgody od Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego na wykonywanie lotów nad terytorium Rzeczypospolitej Polskiej nakazującej składania planów loty na wszystkie wykonywane operacje;

- wydanie przez kontrolera ruchu lotniczego TWR EPWR zezwolenia kontroli ruchu lotniczego dla załogi samolotu RJ85, które nie zawierało nakazu przecięcia FL100 w przestrzeni TMA EPWR.

4. Zalecenia PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

Polska Agencja Żeglugi Powietrznej

4.1. Wprowadzenie do INOP TWR EPWR (oraz innych organów działających w podobnych strukturach przestrzeni) wymogu stosowania frazeologii: „przetnij granicę TMA powyżej FL 100”.

Urząd Lotnictwa Cywilnego

4.2. Rozważyć wprowadzenie przepisu dla lotów samolotów i śmigłowców wykonujących według przepisów VFR w przestrzeni klasy „G” powyżej wysokości bezwzględnej 6500 stóp/2000 m AMSL, zobowiązującego pilotów do składania planu lotu i/lub utrzymywania łączności z właściwym terytorialnie sektorem Służby Informacji Powietrznej.

Władze lotnicze Republiki Francuskiej.

4.3. Zwrócić uwagę pilotom Trans Helicopter Service na obowiązek zapoznania się i stosowania przepisów lotniczych obowiązujących w przestrzeni powietrznej innych państw oraz przestrzegania warunków wydanych zezwoleń.

5. Działania Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego:

Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego po analizie dokumentacji z badania poważnego incydentu lotniczego oraz po rozpatrzeniu Zalecenia PKBWL dotyczącego bezpieczeństwa nr 4.2 niniejszego komunikatu, uznał obowiązujące przepisy za wystarczające i nie podejmuje działań w celu ich nowelizacji.