Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 12 września 2009 r., na samolocie ultralekkim Zlin Savage zarejestrowanym w Republice Czeskiej, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”

w grupie przyczynowej: „Błędy proceduralne - H4”.

2. Opis okoliczności wypadku:

Z lotniska aeroklubu regionalnego wystartował prywatny samolot ultralekki, pilotowany przez właściciela tego statku powietrznego. Na tylnym fotelu znajdowały się położone luzem plastykowe torby z czasopismami, żywnością i napojami oraz buty pilota. Pasy bezpieczeństwa tylnego fotela nie były zapięte. Pilot w planie miał wykonać lot trasowy z kilkoma międzylądowaniami. W locie powrotnym na lotnisko startu, po ok. 15 minutach lotu, wylądował w terenie przygodnym w celu załatwienia potrzeb fizjologicznych. Po starcie z terenu przygodnego dokonał niskiego przelotu nad jeziorem Góra. Wg oceny świadków „przelot był wykonany na wysokości około 20 m nad lustrem wody i zakończony wyrwaniem do góry”. W końcowej fazie manewru, pilot stwierdził problem ze sterowaniem podłużnym samolotu, polegający na działaniu siły odpychającej drążek do przodu. Samolot gwałtownie się zniżał, a pilot zauważył, że oparcie tylnego fotela jest odchylone do przodu, zaś część bagażu z bagażnika (plecak) znajduje się za oparciem pochylonego do przodu tylnego fotela. Ograniczenia te uniemożliwiały wychylenie drążka sterowego do tyłu. Samolot zderzył się z powierzchnią akwenu o głębokości wystarczającej dla skutecznego wyhamowania jego prędkości przed zetknięciem z dnem. Kąt zderzenia samolotu z powierzchnią wody (ok. 40^°) był optymalny dla maksymalnego pochłonięcia energii zderzenia przez konstrukcję. Cechy konstrukcyjne samolotu, a zwłaszcza wyposażenie go w balonowe koła podwozia głównego typu „Tundra wheels”, rodzaj i sposób zamocowania pasów bezpieczeństwa oraz ich zapięcie przez pilota sprzyjały pochłonięciu energii zderzenia przez konstrukcję samolotu i uchronieniu pilota przed skutkami kontaktu z elementami wnętrza kabiny. Czas, w jakim występowała u pilota utrata przytomności wskutek wstrząsu, był wystarczająco krótki, aby mógł on po odzyskaniu przytomności podjąć racjonalne i skuteczne działania ratunkowe. Umiejętności pilota (płetwonurkowanie, pływanie) i jego dobra kondycja fizyczna zadecydowały o podjęciu i przeprowadzeniu prawidłowych czynności ratowniczych po zatonięciu samolotu, wydostaniu się pod wodą z kabiny i dopłynięciu do brzegu. Silnik samolotu pracował w chwili zderzenia z powierzchnią wody. W wyniku zdarzenia pilot nie doznał żadnych obrażeń. Samolot uległ całkowitemu zniszczeniu.

Pilot, lat 56, posiadał licencję pilota samolotów ultralekkich wydaną przez Letecká Amatérska Asociace Česka Republika (LAA ČR) ważną do 31.03.2010 r. Nalot ogólny wyniósł około 1100 godzin, z czego 127 godzin na typie, na którym wystąpił wypadek.

Warunki atmosferyczne nie miały wpływu na zaistnienie wypadku.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że najbardziej prawdopodobną przyczyną wypadku było niezabezpieczenie przed lotem przez pilota:

- bagażu znajdującego się w bagażniku i na siedzisku tylnego fotela;

- niezabezpieczenie pasami bezpieczeństwa tylnego fotela;

co spowodowało zsunięcie się niezamocowanego bagażu z bagażnika i siedziska fotela tylnego w przestrzeń między tylnym fotelem a drążkiem sterowym i doprowadziło do znacznego ograniczenia swobody wychyleń steru wysokości, a w konsekwencji do wejścia samolotu w lot nurkowy.

Okolicznością sprzyjającą był brak w Instrukcji Użytkowania w Locie samolotu Zlin Savage jednoznacznych zaleceń lub przestróg dotyczących przewożenia bagażu i przedmiotów w kabinie oraz unieruchamiania tylnego fotela, jeśli nie jest zajęty. Niezamocowany bagaż lub przedmiot ze względu na nieosłonięcie elementów układu sterowania płatowcem wewnątrz kabiny może doprowadzić do zablokowania lub niebezpiecznego ograniczenia funkcjonowania układu sterowania płatowcem.

4. Zalecenia PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

Producent samolotu (przesłano do LAAĆR w dniu 25 września 2009 roku)

4.1. W rozdziale 3 „Preflight inspection” Instrukcji Użytkowania w Locie oraz w odpowiednim miejscu wewnątrz kabiny samolotu wprowadzić w postaci tabliczki informacje-przestrogi o następującej treści: START Z NIEZABEZPIECZONYMI SWOBODNYMI PRZEDMIOTAMI W KABINIE JEST ZABRONIONY. SUWAK TORBY BAGAŻNIKA MUSI BYĆ ZASUNIĘTY PRZED LOTEM. JEŻELI TYLNY FOTEL NIE JEST ZAJĘTY PRZEZ DRUGĄ OSOBĘ, TYLNE PASY BEZPIECZEŃSTWA MUSZĄ BYĆ ZAPIĘTE NA JEGO OPARCIU.

START WITH THE NON-FASTENED LOOSEN OBJECTS IN THE COCKPIT IS FORBIDDEN. THE LUGGAGE BAG ZIP FASTENER MUST BE CLOSED BEFORE FLIGHT. WHEN THE REAR SEAT DOES NOT OCCUPIED BY THE SECOND PERSON, THE REAR SAFETY BELTS MUST BE FASTENED ON THEIR BACK REST.

4.2. W rozdziale 3„Preflight inspection” Instrukcji Użytkowania w Locie, w punkcie 9 - CABIN wprowadzić w tabelce dwa kolejne podpunkty jak poniżej:

13. Luggage bag Check condition and close the zip fastener

14. Free/loosen objects in the cockpit Remove or fasten and secure

4.3. Wprowadzić numerację stron Instrukcji Użytkowania w Locie.