Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 2 lipca 2010 r., na motolotni Hazard 15S, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „Postępowanie umyślne - H1”.

2. Opis okoliczności wypadku:

Pilot, właściciel motolotni, umówił się z kolegą na lot w okolicach miejscowości Malbork. Na łące odpowiedniej do startów i lądowań motolotni w miejscowości Koślinka mężczyźni spotkali się około godziny 16.00. O godzinie 16.36 pilot zadzwonił do kontrolera TWR lotniska Malbork (EPMB) w celu uzgodnienia wykonania lotu w MATZ lotniska EPMB. Około godziny 16.40 wraz z kolegą - pasażerem wystartował w kierunku północno-wschodnim. Po kilku minutach w rejonie miejscowości Koniecwałd k. Sztumu leciał na wysokości około 150÷200 m AGL. Świadkowie zdarzenia widzieli skręcającą w prawo motolotnię, która weszła w głęboką spiralę i szybko traciła wysokość. W czasie lotu w spirali, pilot uruchomił spadochronowy system ratunkowego GRS 3/450. Rakieta wyciągnęła z zasobnika czaszę oraz linki z taśmą mocującą spadochron do konstrukcji wózka. Jednak wskutek wirowania motolotni w prawą stronę, taśma mocująca zaczęła owijać się z lewej strony silnika i dostała się w obracające śmigło. Spowodowało to nawinięcie taśmy mocującej na wał śmigła. Nawijanie taśmy na wał śmigła, a niewykluczone, że również uderzenie skrzydła o dalszy odcinek taśmy lub linek czaszy spowodowało zafalowanie linek i w konsekwencji zakłócenie procesu otwarcia spadochronu. Zakłócenie procesu otwarcia spadochronu polegało na podwinięciu obrzeża czaszy, co doprowadziło do przewinięcia się czaszy na lewą stronę z jednoczesnym jej uszkodzeniem. Motolotnia w stromym locie zderzyła się z ziemią, a pilot i pasażer ponieśli śmierć na miejscu wypadku.

Podczas szczegółowych oględzin technicznych wraku motolotni stwierdzono nieoryginalne linki przednie i tylne sterownicy. Linki te z jednej strony miały oryginalne miedziane zakucia, a z drugiej dorabiane okucia aluminiowe. Stwierdzono również skróconą i zamocowaną w innym niż pierwotnie miejscu taśmę mocowania poszycia do tylnej końcówki kila, wskazującą na jej uszkodzenie i dokonanie naprawy. Na oryginalną taśmę została naszyta druga taśma.

Pozwolenie na wykonywanie lotów wystawione zostało w dniu 20 października 2009 r. W czasie tego przeglądu używany wcześniej przez pilota wózek wraz z silnikiem, śmigłem i spadochronowym systemem ratunkowym, został skompletowany z fabrycznie nowym skrzydłem Hazard 15S. Przeglądu dokonała osoba posiadająca odpowiednie, ważne uprawnienia. Pozwolenie na wykonywanie lotów zostało wystawione, pomimo że poza metryką motolotni i instrukcją składania skrzydła, nie było instrukcji użytkowania w locie i obsługi technicznej motolotni. Mechanik, który wystawiał pozwolenie na wykonywanie lotów twierdził, że pilot zapoznawał się ze specyfikacją techniczną producenta zawierającą ograniczenia eksploatacyjne, a w tym maksymalny ciężar startowy. W odniesieniu do spadochronowego systemu ratunkowego, mechanik przyjął, że skoro pilot kupił i zamontował ten system na wózku (wcześniej ten sam wózek był skompletowany z innym skrzydłem), to pilot posiadał do tego systemu instrukcję użytkowania.

Pilot, lat 55, posiadał świadectwo kwalifikacji pilota motolotni (PHGP) ważne do 10 października 2010 r., z aktualnymi uprawnieniami do wykonywania lotów z pasażerem (CP) i wykonywania przeglądu przedlotowego statku powietrznego bez prawa wykonywania napraw i regulacji (PDI). Na podstawie przeprowadzonego wywiadu ustalono, że pilot na motolotniach latał od około 11 lat i posiadał nalot ponad 650 godzin.

Rejon wypadku znajdował się pod wpływem wyżu, którego centrum z ciśnieniem wynoszącym 1021 hPa znajdowało się nad południowym Bałtykiem. Widzialność była nie mniejsza niż 10 km. Wiał słaby wiatr z kierunków zmiennych o prędkości 2÷4 m/s. Temperatura powietrza około 24°C, ciśnienie QNH w Malborku 1018,7 hPa stabilne. Występowała turbulencja termiczna - turbulencja przy niebie bezchmurnym (Clear Air Turbulence - CAT). Prędkość pionowych ruchów powietrza oszacowano na 1÷3 m/s.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczynami wypadku lotniczego były:

- dokonanie zmian konstrukcyjnych skrzydła motolotni, powodujących zmniejszenie stateczności poprzecznej;

- wykonanie lotu przy ciężarze startowym przekraczającym maksymalny ciężar startowy (o 40 kg);

- uruchomienie spadochronowego systemu ratunkowego bez uprzedniego wyłączenia silnika.

Okoliczności sprzyjające zaistnieniu zdarzenia lotniczego:

- występowanie turbulencji termicznej powietrza;

- wykonywanie przez pilota lotu pod wpływem alkoholu (0,4% alkoholu etylowego w organizmie pilota).

4. Zalecenia PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

PKBWL nie sformułowała zaleceń, jednocześnie stoi na stanowisku, że w przypadku kiedy spadochronowy system ratunkowy montowany jest przed śmigłem statku powietrznego, właściciele i użytkownicy takich statków powietrznych, przy zachowaniu wymagań technicznych, powinni rozważyć zabudowanie uchwytu odpalania systemu sprzężonego z wyłącznikiem zapłonu silnika.