Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 17 lutego 2009 r., na śmigłowcu Mi-2 plus, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „Błędy proceduralne - H4”.

2. Opis okoliczności wypadku:

W bazie Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Lotniczego Pogotowia Ratunkowego (SP ZOZ LPR) we Wrocławiu, pilot wraz z zespołem ratowniczym przystąpił do pełnienia dyżuru „HEMS” o godz. 07:15, zgłaszając gotowość w dyżurze ratowniczym do programu „MONITOR”. O godzinie 07:22 dyspozytorka Pogotowia Ratunkowego w Jaworze powiadomiła Lotnicze Pogotowie Ratunkowe we Wrocławiu o karambolu kilkunastu samochodów na autostradzie A4 w okolicach miejscowości Budziszów Wielki. Informację przyjął i potwierdził zgłoszenie do wylotu ratownik medyczny LPR. Pilot zgłosił się drogą radiową na wieżę TWR Wrocław-Strachowice jako „Ratownik 13” oraz gotowość do startu, podając kierunek odejścia z kursem 268° i ustawiając jednocześnie kod transpondera 7000 do lotu VFR w modzie ALT, umożliwiającym odczyt wysokości lotu na wskaźniku służby kontroli ruchu lotniczego. Start nastąpił o godzinie 07:26. O godzinie 07:34 pilot zgłosił Informatorowi FIS Poznań opuszczenie CTR-u (strefy kontrolowanej lotniska Wrocław-Strachowice) w rejonie punktu nawigacyjnego „KILO” informując, że wykonuje lot na zachód wzdłuż autostrady A4 w celu znalezienia miejsca wypadku samochodowego. Śmigłowiec był widoczny na wskaźniku radaru wtórnego. Lot był wykonywany na wysokości bezwzględnej od 1000 do 900 ft. Zobrazowanie radarowe z systemu AMS 2000+ oraz wydruk z systemu Comsoft potwierdzają podany przez pilota profil i czas lotu przez pilota śmigłowca Mi-2 „Ratownik 13”. Śmigłowiec był widoczny na wskaźniku podanego systemu do godziny 07:37:52. W tym czasie w rejonie lotu następowało pogarszanie pogody (mgła, intensywne opady śniegu). Świadek, lekarz, podłączony do radiowej sieci pokładowej śmigłowca słyszał jak pilot głośno zakomunikował ratownikowi, że przerywa zadanie i wraca na lotnisko startu, co zostało zaakceptowane przez ratownika. Świadek ten stwierdził, że po podjęciu decyzji powrotu „... jednoznacznie pilot wykonał gwałtowny manewr w prawo w kierunku do lotniska i dalej po wykonaniu zakrętu leciał po prostej...”. Pilot wykonał zakręt na kurs ok. 150°, zniżając lot. Obecna w odległości 145 m od miejsca zdarzenia świadek stwierdziła, że słyszała nadlatujący od strony autostrady śmigłowiec: leciał „.. nad moim domem, z odgłosu wynikało, że leci bardzo nisko, nawet miałam wrażenie, że uderzy w mój dom, chociaż ja go nie widziałam tylko dobrze słyszałam, z odgłosu wynikało, ze poleciał po skosie w kierunku Jarosławia. W tym czasie widoczność była ograniczona do 15-20 metrów...”.

Śmigłowiec przy prędkości około 100-160 km/h z kursem około 92° zderzył się z przeszkodami z kątem przechylenia 45° w prawo i pochylenia około 3÷5° „na nos”. Zderzenie śmigłowca z ziemią wg zapisu zegara pokładowego nastąpiło o godzinie 07:40:30 LMT.

Pilot i ratownik zginęli na miejscu. Lekarz wyrzucony razem z częścią kabiny sanitarnej doznał poważnych obrażeń.

O godzinie 07:48 Pogotowie Ratunkowe w Jaworze otrzymało informację na nr 999 o katastrofie od lekarza z załogi rozbitego śmigłowca, który również informację o zdarzeniu przekazał na numer 112. Została uruchomiona akcja ratownicza, a namierzony sygnał z telefonu komórkowego rannego lekarza pozwolił stopniowo przesunąć poszukiwania w rejon miejscowości Jarostów. O godzinie 09:10 miejsce zdarzenia zostało zlokalizowane, a o godzinie 09:17 wylądowały dwa śmigłowce LPR z Zielonej Góry i Poznania, dojechały dwa zespoły ratownictwa medycznego ze Środy Śląskiej, jeden zespół ze Świdnicy oraz dwa zespoły z Wrocławia. O godzinie 09:30 rannego lekarza w stanie ciężkim przetransportowano śmigłowcem do Szpitala Wojskowego we Wrocławiu.

Dowódca statku powietrznego, lat 57, posiadał licencję pilota zawodowego śmigłowcowego, ważną do 20.01.2014 r. Uprawnienia lotnicze TR (Type Rating) do wykonywania lotów na śmigłowcu Mi-2, nadane 02.09.2008 z terminem ważności do 19.09.2009 r. (uprawnienia nadawane w cyklu rocznym). Posiadał nalot ogólny na śmigłowcach 4886 godziny 01 minut, z czego 850 godzin 37 minuty na typie, na którym wystąpił wypadek. Ponadto nalot w IFR (w tym zasłonięta kabina) wyniósł 47 godzin 43 minuty.

Warunki atmosferyczne:

Pogodę w rejonie zdarzenia kształtował niż z ośrodkami nad Niemcami i Czechami.

W chwili startu (godz.07.26) na lotnisku EPWR panowały warunki: brak znaczącego zachmurzenia widzialność 3200 m przy niskiej mgle i zamgleniu. Widzialność bardzo szybko się pogarszała, o godzinie 6.30 wynosiła powyżej 10 km, o godz. 7.00 spadła do 6 km, a o 7.30 wynosiła już tylko 3200 m. 0 godz. 8.00 było to 600 m przy mgle marznącej.

Prognoza obszarowa wydana o godz. 05.00 przewidywała wystąpienie opadów śniegu (SN i SHSN), widzialność 10 km, okresami 5-3 km i początkowo 150 m przy opadzie śniegu i zamgleniu. Zachmurzenie BKN-SCT Sc o podstawach 600-900/1900-1600 i OVC-BKN As Ac o podstawach 2700-2900/3600-3300m AMSL, słaba turbulencja i umiarkowane oblodzenie w chmurach.

O godzinie 7.56 (już po zdarzeniu) została wydany AMD do prognozy obszarowej z godz. 05.00 przewidujący dodatkowo występowanie mgły marznącej w obszarach rozpogodzeń, ograniczającej widzialność do 400-600 m.

Prognoza TAF dla lotniska EPWR z godziny 06.00 przewidywała początkowo widzialność powyżej 10 km, później jej spadek do 3000 m przy słabym opadzie śniegu. AMD do tej prognozy wydany o godzinie 08.00 przewidywał wystąpienie mgły marznącej ograniczającej widzialność do 600 m.

W miejscu zdarzenia panowały warunki atmosferyczne dużo poniżej przewidywanych w prognozach obszarowych.

3. Przyczyna wypadku:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczynami wypadku lotniczego były:

- brak ustawienia wysokości bezpiecznej na radiowysokościomierzu RW-3, w wyniku czego nie generował on sygnałów ostrzegawczych;

- wlot śmigłowca w strefę nagle pogarszających się, nieprognozowanych warunków atmosferycznych, co uniemożliwiło kontynuację lotu z widzialnością ziemi;

- niewłaściwy manewr pilota mający na celu opuszczenie strefy trudnych warunków atmosferycznych, polegający na zniżaniu z zamiarem nawiązania kontaktu wzrokowego z ziemią.

Okolicznościami sprzyjającymi zaistnieniu wypadku były:

- zbyt późna decyzja o przerwaniu zadania;

- małe doświadczenie pilota w lotach według przyrządów w trudnych warunkach atmosferycznych;

- niepełne wykorzystanie możliwości monitorowania warunków atmosferycznych na etapie planowania lotu;

- niewystarczający sposób opracowania i prezentacji prognozy przez Biuro IMGW nieuwzględniającej możliwości nagłego pogorszenia się warunków atmosferycznych;

- brak w „Instrukcjach Operacyjnych” SPZOZ LPR procedur dotyczących działania załóg po wlocie w strefę pogarszających się warunków atmosferycznych.

4. Zalecenia PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

4.1. Przeanalizować pracę i usprawnić działanie systemu dostarczania wiarygodnych informacji o prognozach i stanie pogody pilotom SP ZOZ LPR;

4.2. Rozpatrzyć możliwość wprowadzenia szkolenia załóg w lotach bez widzialności ziemi według przepisów IFR;

4.3. Okoliczności zdarzenia wykorzystać w czasie szkoleń pilotów SP ZOZ LPR zwłaszcza w zakresie postępowania w sytuacji nagłego pogorszenia się warunków atmosferycznych;

4.4. Wprowadzić do Instrukcji Operacyjnej Lotniczego Pogotowia Ratunkowego (Zbiór Procedur Operacyjnych), procedur w zakresie przerywania zadania i działania załogi w przypadku wlotu załogi w warunki atmosferyczne poniżej posiadanego minimum.

4.5. Przestrzegać obowiązku wykonywania lotów w twardych hełmach lotniczych przez załogi śmigłowców SP ZOZ LPR.

5. Działanie profilaktyczne Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego

Prezes Urzędu lotnictwa Cywilnego po zapoznaniu się materiałami, zaakceptował następujące działanie podjęte przez SP ZOZ LPR:

5.1. Zwiększenie liczby lotów doskonalących, realizowanych według przyrządów z obowiązujących obecnie 2 lotów po 30 minut każdy w skali roku do 4 lotów (1 lot na kwartał) po min. 30 minut każdy w skali roku;

5.2. Nałożenie na dowódcę statku powietrznego obowiązku nastawiania (do każdego lotu) radiowysokościomierza RW-3 na wartość wysokości równej 90 metrów;

5.3. Przeprowadzeniu szkolenia, którego istotą będzie wykazanie zasadności i ważności przeprowadzenia szczegółowej analizy warunków pogodowych w rejonie planowanych zadań lotniczych realizowanych przez załogi śmigłowców SP ZOZ LPR.

5.4. Weryfikacji zapisów Instrukcji Operacyjnej SP ZOZ LPR w aspekcie zagadnień:

- minima operacyjne w lotach HEMS;

- zasady wyboru przygodnych miejsc do startów i lądowań w operacjach HEMS;

- minimalnych bezpiecznych wysokości lotu na całym obszarze prowadzonych operacji HEMS.

5.5. Wprowadzeniu do Instrukcji Operacyjnej SP ZOZ LPR zapisów określających sposób postępowania załogi śmigłowca (posiadające uprawnienia do wykonywania lotów wg przepisów VFR) w wypadku pogorszeniu się warunków atmosferycznych do MWA posiadanych przez dowódcę załogi.

5.6. Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego zaleca rozszerzyć:

- pkt 5.2 o zapisy dotyczące eksploatacji radiowysokościomierza na śmigłowcu EC-135;

- pkt 5.3 o wszystkie osoby uczestniczące w procesie podejmowania decyzji o wykonaniu operacji lotniczej, w tym osoby pełniące obowiązki dyspozytora;

- pkt 5.4 o pozostałe rodzaje operacji lotniczych wykonywane przez załogi śmigłowców SP ZOZ LPR.

5.7. Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego zaleca w SP ZOZ LPR przeprowadzenie analizy sposobu pozyskiwania, przekazywania i wykorzystania informacji o warunkach atmosferycznych w aspekcie procesu zarządzania operacjami lotniczymi.