Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Poważny incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 24 października 2010 r., na śmigłowcu Mi-2 Plus, pilotowanym przez pilota zawodowego śmigłowcowego, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik organizacyjne”
w grupie przyczynowej: „Obsługa techniczna - O10”.

2. Opis okoliczności poważnego incydentu lotniczego:

Załoga dyżurna otrzymała zlecenie na wykonanie transportu. Po uruchomieniu silników śmigłowca, podczas startu, w czasie zwiększania dźwignią skoku i mocy, skoku ogólnego, w momencie narastania obrotów WN śmigłowiec zaczął powoli pochylać się do przodu i toczyć. Przeciwdziałanie temu zjawisku poprzez wychylenie drążka sterowego na siebie, aż do ogranicznika nie dało żadnego rezultatu. Dowódca śmigłowca przerwał start i ponowił próbę, najpierw przemieścił drążek sterowy z neutrum o 1/3 na siebie. Następnie zaczął powoli ciągnąć dźwignię skoku i mocy do góry, zwiększając kąt natarcia i obroty WN. Zapobiegając pochylaniu się kadłuba śmigłowca dalej przemieszczał drążek sterowy na siebie, aż do momentu kiedy osiągnął on wartość graniczną. Dalsze zwiększanie skoku i brak możliwości sterowania powodowało, że śmigłowiec zwiększał pochylenie z tendencją ruchu do przodu. Pilot przerwał start, wyłączył silniki śmigłowca i zgodnie z obowiązującą procedurą raportowania w SP ZOZ LPR powiadomił o zdarzeniu zainteresowane osoby.

3. Przyczyna poważnego incydentu lotniczego:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL” ustaliła, że przyczyną poważnego incydentu polegającego na ograniczeniu wychylenia drążka sterowania okresowego w „położenie na siebie” było poluzowanie nakrętki kontrującej śrubę regulacyjną tylnego ogranicznika wychylenia sterownicy ręcznej z powodu braku zabezpieczenia. Świadczy o tym brak farby zabezpieczającej na nakrętce kontrującej i śrubie regulacyjnej, co wskutek występujących naprężeń i drgań śmigłowca, umożliwiało samoczynne, stopniowe zmniejszanie zakresu sterowania podłużnego.

4. Zalecenia PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

4.1. Na wszystkich „śmigłowcach Mi-2 eksploatowanych w SP ZOZ Lotnicze Pogotowie Ratunkowe, jednorazowo sprawdzić zabezpieczenie nakrętek kontrujących śruby regulacyjne ograniczników wychylenia drążków sterowych przed samoczynnym odkręcaniem. Dodatkowo zaznaczyć położenie śrub i nakrętek względem siebie i wsporników drążka, czerwona farbą. Ponadto o zaistniałym zdarzeniu powiadomić „PZL-Świdnik” S.A.

4.2. Po zajęciu oficjalnego stanowiska i wypracowaniu stosownych zaleceń przez „PZL-Świdnik” S.A., SP ZOZ Lotnicze Pogotowie Ratunkowe wdroży ustalenia systemowe producenta śmigłowca.

5. Działania profilaktyczne Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego:

Departament Techniki Lotniczej Urzędu Lotnictwa Cywilnego w dniu 14 kwietnia 2011 r. zatwierdził, opracowane przez posiadacza certyfikatu typu WSK „PZL-Świdnik” S.A. biuletyny serwisowe:

1) BS-50-11-100 dla śmigłowca Mi-2 model Mi-2 i Mi-2 Plus dotyczący „Jednorazowego sprawdzenia stanu technicznego układów sterowania, malowania pasów ułatwiających sprawdzenia stanu połączeń gwintowych oraz aktualizacji Instrukcji Obsługi Technicznej”;

2) BS-90-11-43 dla śmigłowca PZL Kania dotyczący „Jednorazowego sprawdzenia stanu technicznego układów sterowania, malowania pasów ułatwiających sprawdzenia stanu połączeń gwintowych oraz aktualizacji Instrukcji Obsługi Technicznej”.