Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 28 grudnia 2008 r. na samolocie Diamond DA42 Twin Star, na którym lot wykonywał pilot samolotowy turystyczny, lat 64, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „Błędy proceduralne - H4”.

2. Opis okoliczności wypadku:

Pilot samolotowy, wraz z dwoma podróżnymi na pokładzie, wystartował samolotem z KONSTANCINA z zamiarem lądowania na innym miejscu przystosowanym do startów i lądowań w GIŻYCKU. Lot w kierunku Giżycka odbywał się na wysokości 1500 ft (wg ciśnienia QNH). Pilot utrzymywał łączność z sektorem FIS Warszawa, a następnie nawiązał łączność z sektorem FIS Olsztyn. Podczas lotu w okolicy Ostrołęki nastąpiło pogorszenie pogody. Pojawiała się niska podstawa chmur i przelatując przez chmury zaczynało się oblodzenie. Pilot, widząc pojawiające się oblodzenie, na wysokości 1500 ft (temp. 0°C) ręcznie uruchomił system przeciwoblodzeniowy TKS. Podstawa chmur obniżała się nadal, więc w okolicy jeziora Śniardwy lot został obniżony do wysokości 700 ft. Z powodu pogarszania się warunków pogodowych pilot podjął decyzję o przerwaniu lotu do Giżycka. Zgłosił zamiar powrotu do Konstancina sektorowi FIS Olsztyn. Lot powrotny odbywał się na wysokości 2500 ft (wg ciśnienia QNH) w chmurach, na której występowało silne oblodzenie (ATIS informowało o występowaniu warunków oblodzenia). W okolicach Wołomina lot został obniżony do wysokości 1500 ft i nawiązano łączność z sektorem FIS Warszawa. Podejście do lądowania odbywało się z długiej prostej z prędkością 75 kt z wypuszczonym podwoziem i klapami w położeniu do lądowania. Manewr podejścia z widzialnością do lądowania, pilot zgłosił do sektora FIS Warszawa. Samolot przyziemił z niedolotem na nieużytku porośniętym zeschłą wysoką trawą, ok. 20 m przed ogranicznikami części użytkowej terenu i planowanym punktem przyziemienia. Po przyziemieniu, na nierównościach oraz przetoczeniu się przez niski wał ziemny (o wysokości 20-25 cm porośnięty wysoką trawą i niskimi rzadkimi krzakami) wystąpiło podbicie samolotu i ponowne przyziemienie, na podwozie przednie. Uderzenie przednim kołem o grunt doprowadziło do złamania przedniej goleni podwozia, w wyniku czego nastąpił kontakt obracających się śmigieł z ziemią. Samolot, bez utraty kierunku dobiegu i oparty przednią częścią kadłuba o nawierzchnię, zatrzymał się. Pilot oraz podróżni byli zapięci pasami bezpieczeństwa. Wszyscy opuścili samolot o własnych siłach. W wyniku zdarzenia nikt nie odniósł obrażeń ciała.

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła że:

- Świadectwo Zdatności do Lotu wydane było z up. Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego dnia 02.10.2008 r. Jednak wymagane aktualne Poświadczenie Przeglądu Zdatności do Lotu (ARC), w dniu wypadku było nieaktualne (ważne do 28.11.2008 r.);

- Świadectwo ogólne operatora radiotelefonisty pilota w dniu wypadku było nieważne (ważne do 20.12.2004 r.);

- W książkach SP, silników i śmigieł brak było informacji (bieżących wpisów) o wykonanych lotach - ilości godzin oraz wykonanych lotów;

- Pilot nie zapoznał się z prognozą pogody na rejon wykonywania lotu (dla trasy przelotu);

- Pilot nie zgłosił do FIS pogorszenia warunków pogodowych i nie zgłosił planu lotu wg przepisów IFR w warunkach IMC;

- Pilot korzystał z autopilota w sposób niezgodny z zaleceniami IUwL;

Pilot wykonujący lot posiadał licencję pilota turystycznego samolotowego PPL(A), ważną do 08.05.2009 r. Uprawnienia lotnicze wpisane do licencji: SEP(L) - ważne do 23.07.2009 r.; MEP(L) oraz IR(A) - ważne do 31.08.2009 r. Posiada kwalifikacje pilotażowe do wykonywania: lotów nawigacyjnych w średnich warunkach atmosferycznych nie gorszych niż podstawa chmur 300 m i widzialność 3 km oraz lotów IFR w załodze jednoosobowej na samolotach o MTOW do 5700 kg. Całkowity nalot na samolotach: 2041 godz. 44 min. w tym około 100 godzin na samolocie Diamond DA42 Twin Star.

Pogoda w czasie i rejonie lotu kształtowała się pod wpływem rozległego wyżu z centrum nad południową Szwecją. W czasie startu zachmurzenie wynosiło 5-7/8 (BKN) o podstawie ok. 500 m, widzialność powyżej 10 km, wiatr 6 kt z kierunku 290 stopni, temperatura przy ziemi minus 1°C. Zgodnie z prognozą TREND nie przewidywano istotnych zmian żadnego z ww. elementów. W miejscu planowanego lądowania zachmurzenie wynosiło 8/8 (OVC) o podstawie ok. 600 m, widzialność w granicach 5-9 km, wiatr 1 kt z kierunku 240-260 stopni, temperatura przy ziemi minus 1°C. Prognoza obszarowa przewidywała następujące warunki: zachmurzenie rzędu 5-8/8 o podstawach 400 m, miejscami obniżającymi się do 200 m, zjawiska lokalnie zamglenie, mgła, opady śniegu. Widzialność 7-4 km, obniżającą się do 1500-3000 m w opadach i 900-500 m w mgłach. Oblodzenie słabe i umiarkowane do silnego w CB. Dla rejonu, w którym był wykonywany lot zostało również wydane ostrzeżenie AIRMET o oblodzeniu. W czasie i po trasie lotu wystąpiły prognozowane warunki, w szczególności obniżenie podstawy chmur, zmniejszenie widzialności oraz oblodzenie. W trakcie lądowania (w miejscu startu) panowały warunki zgodne z prognozą TREND.

3. Przyczyna wypadku:

PKBWL ustaliła, że przyczyną wypadku lotniczego był błąd w technice pilotowania polegający na przeciągnięciu samolotu w końcowej fazie podejścia do lądowania spowodowany nieuwzględnieniem pogorszenia właściwości lotnych i spadku osiągów statku powietrznego w wyniku oblodzenia, co doprowadziło do przyziemienia z niedolotem przed użytkową częścią terenu i uszkodzenia samolotu.

Okolicznościami sprzyjającymi zaistnieniu zdarzenia lotniczego były:

- niewłaściwe przygotowanie do lotu polegające na niezapoznaniu się z prognozą pogody na trasie przelotu i lotniska docelowego;

- zamierzony wlot w strefę oblodzenia, niezgodnie z IUwL samolotu Diamond DA42 Twin Star;

- niewystarczająca wiedza pilota o niebezpiecznych zjawiskach pogodowych oraz zasadach wykonywania lotów w warunkach występowania oblodzenia.

4. Zalecenia dotyczące bezpieczeństwa PKBWL:

Dokonać aktualizacji instrukcji w zakresie deklarowanej długości pasa w KONSTANCINIE.

5. Działania profilaktyczne Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego:

5.1. W związku z przekazaniem w dniu 06 września 2007 r. przez Burmistrza Gminy Konstancin Jeziorna wniosku Sołtysa i Rady Sołeckiej wsi Gassy w sprawie funkcjonowania opisanego w komunikacie „lądowiska”, Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego przeprowadził w dniu 12 października 2007 r. inspekcję w zakresie stwierdzenia prowadzenia działalności lotniczej na przedmiotowej nieruchomości w Imielinie (Obory). W trakcie inspekcji dysponent terenu oświadczył, że przeszkodą do złożenia odpowiedniego wniosku do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego jest brak przedłużenia zgody gminy na lotnicze użytkowanie terenu. W zaistniałej sytuacji Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego, działając zgodnie z art. 17 § 1 kodeksu postępowania w sprawach o wykroczenia (Dz. U. z 2001 r. Nr 106, poz. 1148 ze zm.) i art. 210 ust. 1 pkt 4, pismem z dnia 25 marca 2008 r., złożył do Komendy Powiatowej Policji zawiadomienie o podejrzeniu popełnienia przez zarządzającego terenem wykroczenia polegającego na naruszeniu art. 210 ust. 1 pkt 4 ustawy Prawo lotnicze.

Pismem z dnia 07 lipca 2008 r. Komisariat Policji w Konstancinie-Jeziornej KPP w Piasecznie poinformował Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego o zakończeniu czynności wyjaśniających i przesłaniu wniosku o ukaranie do Sądu Rejonowego w Piasecznie II Wydział Karny.

5.2. Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego przypomina, że zgłoszenie innego miejsca przystosowanego do startów i lądowań nie jest obligatoryjne. Jednocześnie zawraca uwagę, że zgodnie na art. 93 ust. 1. ustawy z dnia 3 lipca 2002 r. - Prawo lotnicze (Dz. U. z 2006 r. Nr 100, poz. 696, z późn. zm.), statki powietrzne mogą lądować i startować na lądowiskach i w innych miejscach poza lotniskami wpisanymi do rejestru lotnisk, w przypadkach:

- przymusowego lądowania;

- ratowania życia lub zdrowia ludzkiego albo udziału w zwalczaniu klęsk żywiołowych;

- uzasadnionych potrzebami szkolenia lub treningu;

- uzasadnionych potrzebami usług lotniczych;

- jeżeli pozwalają na to przepisy wydane na podstawie art. 33 ust. 4.