Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Poważny incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 28 sierpnia 2009 r., na samolocie lł-76 MD, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik organizacyjny”
w grupie przyczynowej: „Działanie obsługi naziemnej - O5”.

2. Opis okoliczności poważnego incydentu lotniczego:

Załoga samolotu transportowego wykonała przelot z lotniska Moskwa-Wnukowo (UUWW) na lotnisko Gdańsk-Rębiechowo (EPGD), którego celem było przewiezienie ładunku cargo. Po wylądowaniu na lotnisku w Gdańsku, załoga zwolniła drogę startową poprzez drogę kołowania „B1/B2”, a następnie została poinstruowana przez kontrolera ruchu lotniczego (TWR) o dalszym kołowaniu wg instrukcji koordynatora ruchu lotniczego naziemnego tzw. „Follow me”. Załoga potwierdziła, że widzi samochód koordynatora i kołowanie wykonuje według jego instrukcji. Po wkołowaniu na płytę postojową nr 1, wykonaniu zakrętu w prawo i kołowaniu po prostej (za „Follow me”), samochód koordynatora ruchu lotniczego naziemnego przyspieszył utrzymując wcześniejszy kierunek, a następnie skręcił w prawo do planowanego miejsca postojowego samolotu. Podczas dalszego kołowania samolotu po prostej nastąpiło uderzenie końcówką lewego skrzydła samolotu w maszt oświetleniowy. Załoga przerwała kołowanie, wyłączyła silniki. Powołano komisję, składającą się z przedstawicieli użytkownika statku powietrznego oraz przedstawiciela Portu, której zadaniem było sporządzenie oceny stanu technicznego samolotu na podstawie wyników oględzin po zaistniałym zdarzeniu.

W dniu 31 sierpnia, w godzinach nocnych, dokonano naprawy przedmiotowych uszkodzeń (dokumentacja w postaci zdjęć), a następnego dnia samolot powrócił na lotnisko bazowania.

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL” podczas prowadzenia badania incydentu ustaliła, że:

- w ramach organizacji wprowadzenia (nietypowego rozmiarowo) statku powietrznego na tymczasowe miejsce postojowe, poprawnie zaplanowano jego drogę kołowania (około dwóch dni przed datą przylotu) na wyznaczone tymczasowe stanowisko postojowe;

- w dniu przylotu w godzinach porannych wyznaczono dodatkowo dwie „drogi kołowania (z których jedna nie spełniała wymogów bezpieczeństwa) statku powietrznego do miejsca postojowego usytuowanego na płycie postojowej nr 1 poprzez namalowanie dwóch znaków odniesienia;

- samolot był wprowadzany przez dwóch koordynatorów ruchu lotniczego naziemnego pod nadzorem ich przełożonego, posiadali oni wzajemną trójstronną łączność;

- nie wyznaczono koordynatora ruchu lotniczego naziemnego stojącego na linii przeszkód (tzw. „wing man”);

- poziomy prowizoryczny znak odniesienia zaplanowanej „drogi kołowania” był w praktyce niewidoczny dla koordynatora będącego w samochodzie „Follow me”;

- rozpiętość samolotu H-76MD wynosiła 50,5 m, a odległość toru kołowania 24,2 m w stosunku do rozpatrywanego masztu oświetleniowego;

- warunki pogodowe nie miały wpływu na zaistnienie incydentu;

- dowódca załogi poinformował użytkownika statku powietrznego zaraz po zaistnieniu zdarzenia;

- system szkolenia koordynatorów ruchu lotniczego naziemnego opierał się na „Programie szkolenia koordynatorów ruchu lotniczego naziemnego”, opracowanym przez Przedsiębiorstwo „Państwowe Porty Lotnicze”, odnoszącym się do Portu Warszawa-Okęcie, zatwierdzonym 12 października 2001 przez Głównego Inspektora Personelu Lotniczego, który w swojej treści nieuwzględnia specyfiki funkcjonowania portów regionalnych;

- wyznaczenie samych „punktów odniesienia”, bez zalecanych (Załącznik 14 do Konwencji o międzynarodowym lotnictwie cywilnym pkt 5.2.13.3) elementów oznakowania stanowiska postojowego, takich jak: linia wjazdu, poprzeczka zakrętu, linia zakrętu oraz linia zatrzymania nie zapewnia bezpiecznego wprowadzenia dużego statku powietrznego (kategorii D) na ww. stanowisko.

3. Przyczyna poważnego incydentu lotniczego:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL” ustaliła, że przyczyną poważnego incydentu była niewłaściwa organizacja wyznaczenia drogi kołowania statku powietrznego do planowanego tymczasowego miejsca postoju, polegająca na:

- zmianie uprzednio prawidłowo opracowanej drogi kołowania statku powietrznego;

- wyznaczeniu w dniu przylotu nowej drogi kołowania statku powietrznego, bazującej na niewłaściwie wyznaczonym punkcie odniesienia.

Okolicznością sprzyjającą zaistnieniu incydentu było nieprzestrzeganie zasady umiejscowienia koordynatora ruchu lotniczego naziemnego na linii przeszkód, w celu możliwości dokładnego określenia bezpiecznej odległości przeszkód w stosunku do kołującego statku powietrznego.

4. Zalecenia PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego

4.1. Opracować i wprowadzić system szkolenia koordynatorów ruchu lotniczego naziemnego, którzy bezpośrednio odpowiadają za bezpieczeństwo statku powietrznego na płycie postojowej. Program powinien uwzględniać specyfikę funkcjonowania portów regionalnych.

Zarządzający Portem lotniczym Gdańsk-Rębiechowo

4.2. Przeanalizować obowiązującą i zawartą w Instrukcji Operacyjnej Portu w Gdańsku procedurę dotyczącą wprowadzania na stanowiska postojowe statków powietrznych nietypowych rozmiarowo z uwzględnieniem zaleceń zawartych w Załączniku 14 do Konwencji o międzynarodowym lotnictwie cywilnym.

4.3. Na etapie organizacji wprowadzania nietypowych rozmiarowo statków powietrznych na tymczasowe miejsca postojowe uwzględniać możliwość wykorzystania większej liczby koordynatorów ruchu lotniczego naziemnego, ze szczególnym uwzględnieniem ich ustawienia na linii przeszkód celem zabezpieczenia przed możliwością błędnej oceny odległości statku powietrznego w stosunku do przeszkód.

5. Działania profilaktyczne Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego

5.1. Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego nie otrzymał delegacji ustawowych do opracowania i wdrożenia programu szkolenia dla koordynatorów ruchu naziemnego. Jednocześnie należy zauważyć, że podstawą do opracowania takiego programu jest specyfika funkcjonowania danego portu lotniczego, ponadto w obowiązkach Zarządzającego jest zgodne z przepisami, przygotowanie do wykonywania obowiązków na danym stanowisku podległy mu personel. W związku z powyższym Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego w najbliższym czasie nie będzie podejmował działań prawnych w celu przygotowania systemu szkoleń koordynatorów ruchu lotniczego naziemnego.

5.2. Obszar działania organizacji ruchu na płycie jest objęty sprawdzeniem związanym z certyfikacją oraz nadzorem bieżącym prowadzonym przez Departament Lotnisk Urzędu Lotnictwa Cywilnego. Tematyka ta, wraz ze szkoleniem, została sprawdzona w trakcie certyfikacji lotniska Gdańsk-Rębiechowo (EPGD) w dniach 5¸8 października 2010 r. Zarządzający lotniska został zobowiązany do dokonania odpowiednich zmian w Instrukcji operacyjnej lotniska uwzględniające wnioski z zaistniałego zdarzenia.