Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 27 czerwca 2010 r., na paralotni Nemo L-27, na której lot wykonywał uczeń-pilot, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „Brak kwalifikacji - H2”.

2. Opis okoliczności wypadku:

Ośrodek szkolenia paralotniowego zorganizował loty. Starty były wykonywane za wyciągarką typu „malinka” poprzez bloczek, gdzie wyciągarkowy jest zwrócony twarzą do startującego i ma możliwość obserwowania osoby holowanej. Wykorzystywana do holowania wyciągarka posiada urządzenie wskazujące siłę holowania oraz wyczep awaryjny zwalniający linę. Pomiędzy kierownikiem startu a wyciągarkowym oraz pilotami startującymi była zachowana łączność radiowa.

Na miejsce startu przybył uczeń-pilot (który uległ wypadkowi), z chęcią wykonania lotu rekreacyjnego, pod nadzorem instruktora. Obecnemu na miejscu instruktorowi przedstawił zaświadczenie o ukończeniu kursu paralotniowego - etap I i II oraz PDI i H (przeszkolenie na wykonywanie startów za holem) oraz aktualne ubezpieczenie OC, KL i NW. Uczeń-pilot chciał startować na nowo zakupionym skrzydle OZONE Roadster. Ponieważ skrzydło miało klasyfikację CEN C, a pilot-uczeń był instruktorowi kierującemu lotami wcześniej nie znany, instruktor nie wyraził zgody na wykonanie lotu na tej paralotni. W to miejsce, ze względów bezpieczeństwa instruktor zaproponował mu wykonanie lotu na skrzydle używanym do szkoleń - Dudek NEMO. Starty miały być wykonane dopiero po uciszeniu się wiatru do wartości ok. 2,5 m/s, a wysokość holu i lotu nie miała z założenia przekraczać 100 m.

W chwili zdarzenia na miejscu wykonywania startu znajdowali się uczeń-pilot, trzech pilotów, kierujący lotami, wyciągarkowy oraz jeszcze jedna osoba będąca świadkiem zdarzenia (nie uczestnicząca w organizacji i lotach).

Po sprawdzeniu zapięcia uprzęży, ustawienia skrzydła i linek, instruktor zadał uczniowi-pilotowi kilka pytań kontrolnych z zakresu startów za holem, między innymi: „czy wie jak przerwać start”, „jak poprawić kierunek”, „co należy zrobić z linkami sterowniczymi zaraz po oderwaniu się od ziemi” i „jak należy kontrolować skrzydło podczas holu”. Uczeń-pilot poprawnie udzielił odpowiedzi, w związku z tym instruktor wraz z uczniem-pilotem podjęli decyzję o wykonaniu lotu.

Uczeń-pilot po wydaniu komend do startu rozpoczął start za holem. Skrzydło po postawieniu wypełniło się prawidłowo i zaczęło wznosić się osiągając wysokość ok. 7-8 m. Po starcie uczeń-pilot nie odpuścił linek sterowniczych do góry, lecz jeszcze bardziej je zaciągał i to w sposób nierównomierny (prawa linka sterownicza była bardziej zaciągnięta od lewej). Wskutek niewłaściwego sterowania paralotnią doszło do utraty kierunku i wykonania tzw. lockoutu z wysokości około 6 m. Pomimo uwag przekazywanych przez kierującego startem instruktora zarówno przez radio, jak i bezpośrednio: „odpuść sterówki, sterówki do góry, STOP STOP STOP luz na linie, lewa, lewa, mocniej lewa, odpuść prawą, prawa do góry”, uczeń-pilot nie reagował na polecenia. Wyciągarkowy zatrzymał się już w momencie, gdy usłyszał „sterówki do góry” jeszcze przed komendą STOP. Gdy usłyszał „luz na linie” cofnął się o około 3 m. Od momentu startu do zatrzymania wyciągarkowy przejechał około 15 m. Uczeń-pilot po upadku narzekał na ból w okolicy bioder i pięty prawej.

Uczeń-pilot, lat 38, odbył szkolenie w certyfikowanym ośrodku szkolenia lotniczego, w zakresie wymaganym do uzyskania świadectwa kwalifikacji pilota paralotni. Szkolenie odbyło się w okresie od 23 czerwca do 10 września 2009 r. W ramach szkolenia uczeń-pilot został przeszkolony w zakresie startów za holem.

Prędkość wiatru podczas startu wynosiła do 2 m/s.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczynami wypadku lotniczego były:

- zaciągnięcie linek sterowniczych podczas początkowej fazy startu;

- nierównomierne ustawienie rąk, prawa linka sterownicza głębiej zaciągnięta;

- brak reakcji na utratę kierunku podczas holu;

- brak reakcji na komendy wydawane przez kierującego startem instruktora.

Okolicznościami sprzyjającymi zaistnieniu zdarzenia lotniczego były:

- zanik umiejętności nabytych podczas szkolenia wynikający z długiej przerwy w wykonywaniu startów za holem;

- lekka prawa odchyłka wiatru od osi holowania.

4. Zalecenia PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

PKBWL akceptuje podjęte przez podmiot działania profilaktyczne:

- przeprowadzenie analizy stosowanych w ośrodku procedur przyjmowania na loty osób nie szkolonych wcześniej w ośrodku;

- zwiększenie nacisku podczas szkolenia na stosowanie w sytuacjach awaryjnych przyjmowania pozycji jak do lądowania (spadochronowej).