Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 23 lipca 2009 r., na szybowcu SZD-50-3 Puchacz, na którym lot wykonywali uczeń-pilot, lat 15, oraz instruktor-pilot, lat 62, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik organizacyjny”
w grupie przyczynowej: „System szkolenia - 02”.

2. Opis okoliczności wypadku:

Załoga w składzie uczeń-pilot oraz instruktor-pilot, wystartowała za samolotem Zlin-526ML z lotniska aeroklubowego, do lotu szkolnego po kręgu, wg zad. A/ll, ćw.2 (Programu szkolenia szybowcowego Aeroklubu Polskiego). Początkowo rozbieg zespołu przebiegał normalnie, ale rozpędzanie w fazie wytrzymania do prędkości 120 km/h było wolniejsze niż zwykle. Zespół przeszedł na wznoszenie z wolniejszym niż zwykle naborem wysokości. Na wysokości 20-30 m pilot samolotu zauważył wyczuwalne drgania samolotu i spadek prędkości do ok. 100 km/h. Z uwagi na przeszkody na kierunku startu i lekko wznoszący się teren za lotniskiem, pilot samolotu rozpoczął wykonywanie zakrętu w prawo z bardzo małym przechyleniem i na klapach w położeniu startowym, ponieważ próba zamknięcia klap skutkowała przepadaniem. Po wykonaniu zakrętu o około 90°, pilot samolotu nadał przez radiostację „Puchacz wyczep się”, ale załoga szybowca tego polecenia nie wykonała. W tych okolicznościach pilot samolotu próbował wykonać do wrót zespołu do lotniska. W trakcie zakrętu nastąpiło przepadniecie samolotu, a załoga szybowca straciła z nim kontakt wzrokowy. Dopiero wtedy instruktor-pilot wyczepił linę szybowca. Samolot bez obciążenia szybowcem rozpędził się i po dolocie do lotniska wylądował z wiatrem. Szybowiec po wyczepieniu zderzył się z koronami drzew, spadł na teren posesji przylegającej do lasu. Załoga szybowca o własnych siłach opuściła kabinę. Uczeń-pilot doznał powierzchownego zranienia lewej nogi pod kolanem, a u instruktora nie stwierdzono jakichkolwiek obrażeń. Szybowiec został poważnie uszkodzony.

Pilot samolotu holującego posiada licencję pilota samolotowego turystycznego ważną do 15.04.2010 r. Nalot ogólny na samolotach ok. 635 godzin, w tym na Zlinie-526ML około 47 godzin.

Dowódca statku powietrznego - szybowca, instruktor-pilot, posiadał licencję pilota szybowcowego ważną do 15.04.2014 r., uprawnienie FI-2 ważne do 17.07.2011 r. Nalot ogólny na szybowcach 590 godzin 23 minuty, w tym jako instruktor 95 godzin 24 minuty.

Uczeń-pilot szybowcowy ukończył teoretyczny kurs szybowcowy, zaliczając z wynikiem pozytywnym wymagane egzaminy i został dopuszczony do szkolenia praktycznego. Do chwili wypadku uczeń-pilot wykonał 7 lotów z instruktorem w łącznym czasie 1 godzina 1 minuta.

Warunki atmosferyczne nie miały wpływu na przebieg zdarzenia.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczynami wypadku były:

- niewłaściwe zablokowanie hamulców aerodynamicznych szybowca przez ucznia-pilota i brak kontroli tej czynności przez instruktora, co doprowadziło do ich otwarcia podczas startu zespołu;

- brak kontroli przez instruktora konfiguracji szybowca w czasie lotu.

Okolicznościami sprzyjającymi zaistnieniu wypadku były:

- niewłaściwy nadzór instruktora nad czynnościami ucznia-pilota podczas przygotowania do startu;

- niewłaściwa obserwacja startującego zespołu przez instruktora kierującego startem;

- niezauważenie przez pilota samolotu holującego w lusterku wstecznym otwartych hamulców aerodynamicznych szybowca po zaistnieniu sytuacji awaryjnej.

4. Zalecenia dotyczące bezpieczeństwa PKBWL:

PKBWL nie zaproponowała zaleceń dotyczące bezpieczeństwa.

5. Działania profilaktyczne Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego

5.1. Prezes Urzędu lotnictwa Cywilnego działając na podstawie art. 61 § 1 i § 4 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2000 r. nr 98, poz. 1071, z późn. zm.) w dniu 24 lipca 2009 r., wszczął z urzędu postępowanie w sprawie zawieszenia certyfikatu Ośrodkowi Szkolenia Lotniczego organizującemu lot opisany w tym komunikacie.

5.2. Ośrodek Szkolenia Lotniczego w którym zaistniał opisany w komunikacie wypadek, podjął następujące działania profilaktyczne:

- przeprowadził zajęcia z pilotami holującymi szybowce na temat: „Sposób postępowania w sytuacji utraty mocy przez zespół napędowy w czasie startu i na wznoszeniu oraz rozmieszczenie terenów przystosowanych do awaryjnego lądowania w terenie przygodnym”;

- przeprowadził szkolenie metodyczne z instruktorami szybowcowymi na temat „Sprawdzenia listy startowej z położeniem nacisku na czynności i sprawdzenie statku powietrznego przez pilota przed startem”;

- ograniczył do niezbędnego minimum wykonywanie lotów szkolnych przy temperaturach powyżej 28°C, wprowadzając odpowiednie zapisy do dokumentacji szkoleniowej ośrodka.

5.3. Prezes Urzędu lotnictwa Cywilnego mając na uwadze fakt, że Ośrodek Szkolenia Lotniczego, niezwłocznie po zdarzeniu lotniczym podjął czynności zmierzające do wyjaśnienia przyczyny zdarzenia (współpraca z PKBWL), jak również dołożył starań w celu kontynuowania bezpiecznego szkolenia lotniczego, a przeprowadzone dodatkowo przez Urząd postępowanie w sprawie, nie wskazało na nieprawidłowości w prowadzonym szkoleniu działając na podstawie art. 105 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2000 r. nr 98, poz. 1071, z późn. zm.), w dniu 31 lipca 2009 r., - umorzył postępowanie wszczęte w dniu 24 lipca 2009 r.